GOLD 2023: uitgeklaarde concepten en nieuwe inzichten

De nieuwe versie van de GOLD-richtlijnen (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) verschilt in sommige aspecten duidelijk van het vorige document. Er wordt onder andere een welkome en logische vereenvoudiging doorgevoerd.

Wat is de meest opmerkelijke wijziging in GOLD 2023?

Prof. Didier Cataldo: In eerste instantie worden de richtlijnen verder uitgeklaard. Daarnaast is er nu ook een paragraaf over de sterfte. Maar laten we beginnen met een eerste uitgeklaard concept: de classificering van de patiënten in vier groepen A, B, C en D is teruggebracht tot drie groepen A, B en E (zie kader). Dat is logisch, omdat groep C bijna geen patiënten omvatte. De nieuwe groep wordt omschreven als patiënten met weinig symptomen maar herhaalde exacerbaties.

Zijn er ook veranderingen in de therapeutische aanbevelingen?

Ook hier werd één en ander verduidelijkt. Bij patiënten uit groepen B en E luidt het advies systematisch te starten met een dubbele bronchusverwijding, waarvoor een combinatie van een LAMA en een LABA wordt gebruikt. Bij patiënten uit groep E kan men overwegen daar een inhalatiesteroïde aan toe te voegen onder vorm van een tritherapie LAMA/LABA/ICS als het aantal eosinofielen in het bloed gelijk is aan of hoger dan 300/µL. Als startbehandeling is dit echter off-label. Ikzelf denk dat men bij deze patiënten de behandeling moet aanvatten met een combinatie LAMA/LABA en kijken wat de respons is. Als de patiënt naast COPD ook astma heeft, liggen de kaarten anders: hier gebruikt men een aangepaste tritherapie. Maar dat valt min of meer buiten het kader van de GOLD-richtlijnen.

Wat met de follow-up?

Ook in verband met de follow-up is één en ander nauwer toegelicht. In de behandeling is geen plaats meer voor de combinatie ICS/LABA. Als de ademnood niet voldoende onder controle komt ondanks een behandeling met LAMA/LABA, moet men eerst nagaan of er voor de ademnood geen andere verklaring kan gevonden worden, zoals hartfalen of anemie bijvoorbeeld. In dat geval moet revalidatie worden voorgesteld. Daarnaast kan men overwegen van inhalator te veranderen met het oog op de wensen en het profiel van de patiënt. Men kan bijvoorbeeld een DPI (droog poeder) vervangen door een pMDI (doseeraërosol) of een SMI (soft mist inhaler).

Wat kan men doen als de patiënt exacerbaties blijft hebben?

Dan schrijft men een LAMA/LABA/ICS voor als de patiënt al een combinatie LAMA/LABA gebruikte en het aantal eosinofielen in het bloed ? 100/µL. De tritherapie voorkomt de exacerbaties niet als de waarde lager ligt dan 100/µL. In dat geval moet men zijn toevlucht nemen tot een andere aanvullende behandeling. In België is dat azithromycine.

Laten we ook de niet-farmaceutische behandeling niet vergeten ...

Dat aspect van de behandeling verdient alle aandacht, want het is zeer belangrijk. Het is bijvoorbeeld overduidelijk dat rookstop aanzienlijk bijdraagt tot het terugdringen van het aantal exacerbaties. Vermelden we ook dat het GOLD-document een classificatie van de oorzaken van COPD voorstelt. Er wordt bijvoorbeeld verwezen naar personen met een deficiënte ontwikkeling van de longfunctie, zoals men die ziet bij sommige prematuren. Bij een nieuwe diagnose van COPD is het altijd interessant de patiënt te vragen of hij à terme geboren is en of hij een normaal geboortegewicht had.

Daarnaast staat de nieuwe tekst stil bij massale blootstelling aan luchtvervuiling vanaf de kinderjaren, zoals men die ziet in sommige streken van Afrika en Azië. Het gaat vaak om blootstelling aan rook binnenshuis (omdat mensen houtvuur gebruiken om zich te verwarmen of te koken). Deze personen kunnen COPD krijgen zonder dat ze ooit gerookt hebben. In sommige omstandigheden verklaart dat tot 70% van de gevallen van COPD.

Als genetische oorzaken vermeldt de classificatie a-1-antitrypsine-deficiëntie en mutaties (of heterozygotie) die leiden tot mucoviscidose met een beperkt klachtenpatroon.

Zien artsen in België patiënten met COPD gerelateerd aan vervuilende stoffen, bijvoorbeeld in de werksfeer?

Dankzij het huidige niveau van de arbeidsgeneeskunde in ons land en de goede kwaliteit van de lucht in onze woningen, zien we zeer weinig gevallen van COPD die in verband kunnen worden gebracht met luchtverontreiniging. Onze COPD-raadpleging wordt al eens bezocht door patiënten die bijvoorbeeld blootgesteld werden aan steenstof omdat ze in een steengroeve werkten, maar het gaat meestal om personen die tegelijk ook rookten.

Is er intussen meer duidelijkheid over de sterfte bij COPD?

Zeker. Voor het eerst is in het GOLD-document een tabel opgenomen met interventies die het mogelijk maken bij patiënten met COPD de sterfte te beperken. Die tabel meldt bijvoorbeeld dat een tritherapie LAMA/LABA/ICS de sterfte doet afnemen als ze in de juiste indicatie wordt voorgeschreven (zie tabel).

In het rijtje van de niet-farmacologische interventies staan uiteraard rookstop, longrevalidatie en langdurige zuurstoftherapie, maar ook niet-invasieve positievedrukbeademing bij stabiele patiënten met hypercapnie. Chirurgische reductie van het longvolume is een andere techniek die aan bod komt. Daarvoor is een CT-scan vereist, want chirurgische reductie kan niet plaatsvinden als er collaterale ventilatie bestaat.

De GOLD-richtlijnen bevelen het jaarlijks uitvoeren van een CT-scan (in low-dose-modus) aan. Is dat een goed idee?

Deze aanbeveling, die het tijdig opsporen van longkanker beoogt, is niet nieuw. En inderdaad, het nut ervan is specifiek aangetoond bij patiënten tussen 50 en 75 jaar met een totale tabaksconsumptie van dertig pakjaren. Deze maatregel, waarbij verdachte nodulen kunnen worden opgespoord, wordt in België echter nog niet correct georganiseerd, want er bestaat geen terugbetaling voor de patiënt.