Integraseremmers laten vallen lost probleem gewichtstoename niet op
Op het congres 2023 van de IAS in Brisbane zijn drie studies gepresenteerd die alternatieve behandelingsschema's hebben uitgetest. Overschakeling van een integraseremmer op een andere antiretrovirale behandeling vertraagde of keerde de gewichtstoename niet. De patiënten die de integraseremmer hadden stopgezet, zijn even snel blijven aankomen als de patiënten die de behandeling op basis van een integraseremmer hadden voortgezet. We moeten dus zoeken naar andere therapeutische opties om de gewichtstoename bij hiv-geïnfecteerde patiënten te bestrijden, bijv. GLP-1-receptoragonisten.
Gewichtstoename tijdens een antiretrovirale behandeling: frequent en zorgwekkend
Meerdere studies hebben aangetoond dat het gewicht meer steeg bij patiënten die een integraseremmer innamen. Maar misschien is dat toe te schrijven aan het feit dat de integraseremmer werd vergeleken met efavirenz en TDF, twee geneesmiddelen die de gewichtstoename na het starten van de behandeling remmen. De gewichtstoename is in elk geval zorgwekkend, want ze verhoogt het risico op hart- en vaataandoeningen en metabole ziektes. We moeten dus zoeken naar maatregelen om de gewichtstoename te keren, vooral bij oudere patiënten, die sowieso al een hoger risico op dergelijke aandoeningen lopen. Uitgaande van de hypothese dat sommige antiretrovirale middelen het gewicht meer doen stijgen dan andere, hebben meerdere onderzoekers studies uitgevoerd, waarin ze een integraseremmer hebben vervangen door een andere klasse van antiretrovirale middelen. Op het IAS 2023 zijn twee dergelijke studies gepresenteerd, maar de resultaten ervan ondersteunen voortzetting van die strategie niet.
DEFINE-studie: overschakeling naar gebooste proteaseremmer
De DEFINE-studie (1) heeft het effect van overschakeling op een gebooste proteaseremmer geëvalueerd bij hiv-geïnfecteerde patiënten, die met minstens 10% waren aangekomen tijdens een behandeling op basis van een integraseremmer. Bijna een derde van de patiënten waren vrouwen. 61% was van Afro-Amerikaanse origine. De mediane leeftijd was 45 jaar. De meesten (81%) kregen de combinatie bictegravir + TAF + emtricitabine. Het mediane gewicht was 100 kg. Met de huidige behandeling was het gewicht met gemiddeld 14% gestegen. De patiënten werden gerandomiseerd naar voortzetting van de bestaande behandeling (n = 50) of overschakeling op een vaste combinatie van darnavir + cobicistat + TAF + emtricitabine (n = 53). Bij een tussentijdse analyse na 24 weken is geen significant verschil tussen de groepen vastgesteld. Het gewicht was met 0,63% gestegen in de groep, die was overgeschakeld op een andere behandeling, en was met 0,24% gedaald in de groep die verder een integraseremmer had gekregen.
Overschakeling op doravirine + islatravir
Tijdens diezelfde sessie zijn nog twee andere gerandomiseerde studies gepresenteerd, namelijk de studies PO17 en PO18 (2), waarin de bestaande antiretrovirale behandeling werd vervangen door een combinatie van doravirine, een NNRTI, en islatravir, een nucleosideremmer van de translocatie van reverse transcriptase. In de PO17-studie zijn de patiënten overgeschakeld op een combinatie van doravirine en islatravir, ongeacht de behandeling bij inclusie in de studie. In de PO18-studie zijn de patiënten overgeschakeld van de combinatie bictegravir + TAF + emtricitabine op doravirine + islatravir. In de twee studies werd islatravir toegediend in een dosering van 0,75 mg. Ter herinnering, de dosering van 0,75 mg is naderhand stopgezet wegens de daling van het aantal witte bloedcellen met de hogere doseringen van islatravir. In de toekomst zal islatravir worden uitgetest in een dosering van 0,25 mg/d.
In beide studies was het primaire eindpunt de gemiddelde verandering van het gewicht, het perifere vetweefsel en het trunculaire vetweefsel na 48 weken. In de PO17-studie was het gewicht meer gestegen in de 'daravirine + islatravir'-groep als die behandeling werd vergeleken met een behandeling op basis van efavirenz en/of TDF. Het verschil was reëel, maar bleef beperkt. Tijdens een follow-up van 48 weken was het gewicht met 750 g gestegen in de 'daravirine + islatravir'-groep. In de groep die een behandeling kreeg op basis van efavirenz en/of TDF, was het met 150 g gedaald. Ook de hoeveelheid perifeer vetweefsel en de hoeveelheid trunculair vetweefsel waren meer gestegen in de 'daravirine + islatravir'-groep als die behandeling werd vergeleken met een behandeling op basis van efavirenz en/of TDF. Maar bij de patiënten die bij inclusie in de studie geen efavirenz of TDF innamen, is geen verschil in gewichtstoename vastgesteld tussen de groep die van behandeling was veranderd, en de groep die de bestaande behandeling had voortgezet. In de PO18-studie is geen verschil in gewichtstoename of toename van de hoeveelheid vetweefsel vastgesteld tussen de twee groepen.
Gewichtstoename: welke oplossingen in de toekomst?
Het ziet er dus naar uit dat stopzetting van integraseremmers het probleem van de gewichtstoename niet zal oplossen. Hoe kunnen we dat probleem dan wel opvangen? Momenteel wordt vooral gedacht aan GLP-1-receptoragonisten zoals semaglutide. Semaglutide is echter erg duur en je moet het waarschijnlijk levenslang innemen. Na stopzetting van de behandeling zal het gewicht immers vaak weer stijgen. Bovendien moeten eerst studies bij hiv-geïnfecteerde patiënten worden uitgevoerd om na te gaan of die geneesmiddelen beantwoorden aan de specifieke noden van hiv-geïnfecteerde patiënten en vooral of ze veilig zijn (medicamenteuze interacties met antiretrovirale middelen, bijwerkingen enz.). Er komt echter weinig schot in de zaak. Prof. Francois Venter (University of Witwatersrand, Zuid-Afrika), die heeft deelgenomen aan de sessie, heeft contacten gehad met de farmaceutische firma, die semaglutide produceert, in de hoop een studie op touw te kunnen zetten bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Het antwoord was dat hiv-geïnfecteerde patiënten momenteel hun prioriteit niet waren. Ambiance.
Ref.:
1) Short WR et al. abstract OALBB0502, IAS 2023, Brisbane.
2) McComsey GA et al. abstract OAB0203, IAS 2023, Brisbane.
