IMPALA: CAB/RPV LA doeltreffend bij volwassenen bij wie het hiv slecht onder controle is

Op het congres van de IAS is veel aandacht uitgegaan naar de presentatie van de IMPALA-studie, die is uitgevoerd in Kenia, Oeganda en Zuid-Afrika. In die studie is aangetoond dat langwerkende injecties van cabotegravir en rilpivirine zich gerust kunnen meten met de klassieke perorale schema’s op basis van dolutegravir, zelfs bij patiënten met een gebrekkige therapietrouw of een voorgeschiedenis van therapiefalen.

De resultaten zijn gepresenteerd door dr. Fiona Cresswell (London School of Hygiene and Tropical Medicine). Ze openen een nieuw perspectief: mensen die het moeilijk hebben met de behandeling, een alternatief bieden voor een antiretrovirale behandeling die dagelijks per os moet worden ingenomen.

Dagelijkse inname van medicatie, toch een belasting

Sinds meer dan twintig jaar hebben orale antiretrovirale middelen het leven van hiv-patiënten getransformeerd, maar daarvoor moeten de patiënten wel aan een dwingende voorwaarde voldoen: ze moeten de medicatie dagelijks zonder onderbreking innemen. In de landen van Sub-Saharaans Afrika stoten veel patiënten op allerhande problemen zoals de afstand tot het zorgcentrum, stigmatisering en psychische vermoeidheid als gevolg van de medicamenteuze routine.

Die problemen verklaren waarom de viruslast bij een aanzienlijk aantal patiënten niet onder controle is ondanks de voorgeschreven behandeling. De komst van injecteerbare, langwerkende antiretrovirale middelen heeft veel hoop doen rijzen, maar tot nog toe mochten die enkel worden voorgeschreven bij patiënten bij wie het virus onder controle was met de lopende antiretrovirale behandeling. Een cruciale vraag was dan ook: “Kunnen die nieuwe geneesmiddelen werken bij patiënten die er niet in slagen het virus lang onder controle te houden?” De IMPALA-studie is specifiek opgezet om die vraag te beantwoorden.

IMPALA-studie

De studie is uitgevoerd bij 540 volwassen hiv-dragers, overwegend (60%) vrouwen, in de bovenvermelde drie landen. Die patiënten werden gemiddeld al bijna acht jaar behandeld. De conditio sine qua non voor inclusie in de studie was een viruslast van meer dan 1.000 kopieën/ml bij minstens één meting tijdens de laatste twee jaar, een voorgeschiedenis van verlies van follow-up of een tragere toegang tot de zorg.

De randomisatie werd voorafgegaan door een reïntroductiefase van drie maanden met een klassiek peroraal schema op basis van tenofovir, lamivudine en dolutegravir om na te gaan of het virus daarmee tijdelijk kon worden onderdrukt. Zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding gaven, patiënten die een tweedelijnstherapie kregen, en patiënten met een actieve hepatitis B werden uit de studie uitgesloten. Een strikt protocol dus, waarmee de langwerkende injecties konden worden uitgetest in een rigoureus kader dat representatief was voor de klinische realiteit in de streek.

Overtuigende resultaten na 48 weken

De resultaten na een follow-up van 48 weken spreken voor zich: het aantal patiënten met een onmeetbaar lage viruslast bedroeg 91% met DTG/3TC en 89% in de groep die een klassieke perorale behandeling kreeg. Daarmee is dus bewezen dat DTG/3TC niet minder effectief is en dat de virologische werkzaamheid van de langwerkende injecteerbare middelen vergelijkbaar is met die van een klassieke perorale behandeling die dagelijks wordt ingenomen.

Subgroepanalyses leveren nog interessantere resultaten op

Subgroepanalyses leveren nog interessantere resultaten op. Het percentage virale suppressie was nagenoeg identiek bij mannen en vrouwen: circa 90% in beide behandelingsgroepen. Dat bewijst dat het geslacht geen invloed heeft op de respons op de behandeling. Aanvankelijk maakten de vorsers zich wat zorgen over de werkzaamheid bij patiënten met een hoge body mass index omdat de absorptie van de injecteerbare antiretrovirale middelen misschien minder goed zou zijn bij die patiënten. Hun vrees is ongegrond gebleken.

De resultaten waren zelfs beter bij zwaarlijvige patiënten: virale suppressie van 94% met de injecties en 90% met de tabletten, hoger dus dan bij patiënten met een normaal gewicht. Dat bewijst dat de injecteerbare antiretrovirale middelen bij zwaarlijvige patiënten minstens even goed werken, zo niet beter. 

Ook de leeftijd is een belangrijke factor gebleken. De virale suppressie was iets minder goed (circa 88% in beide groepen) bij jongere patiënten, vooral patiënten jonger dan dertig jaar. Dat is misschien toe te schrijven aan blijvende problemen van therapietrouw. Bij de oudere patiënten en vooral de patiënten ouder dan veertig jaar waren de resultaten opvallend stevig: virale suppressie 93% met de injecties en 91% met de tabletten. Ook bij de patiënten met een complex therapeutisch traject (virologisch falen in het verleden, onderbreking van de follow-up) zijn de resultaten overtuigend gebleken.

Bij de patiënten met een voorgeschiedenis van therapiefalen bedroeg het percentage virale suppressie respectievelijk 90% en 87%, en bij de patiënten die uit het oog waren verloren door de gezondheidsdiensten, was dat respectievelijk 92% en 90%. Die cijfers wijzen erop dat injecties een bijzonder interessante optie zouden kunnen zijn voor patiënten die in het verleden blijk hebben gegeven van een gebrekkige therapietrouw.

Bij analyse per land zijn de resultaten voorts opmerkelijk homogeen gebleken. De virale suppressie was vergelijkbaar in de drie landen, namelijk Kenia, Oeganda en Zuid-Afrika: 89% tot 92%. Dat bevestigt de robuustheid van die behandeling in verschillende klinische contexten. 

Al bij al treden die resultaten het idee bij dat injecties van langwerkende antiretrovirale middelen universeel doeltreffend zijn, ongeacht de leeftijd, het geslacht, het klinische profiel en de nationale context.

Een bijzonder sterke boodschap is de vaststelling dat de resultaten beter waren bij zwaarlijvige patiënten, hoewel lange tijd is aangenomen dat de behandeling in die groep weleens minder effectief zou kunnen zijn. De homogeniteit tussen de landen verhoogt de betrouwbaarheid van de gegevens nog en opent de weg voor een grootschalige actie op het Afrikaanse continent.

 De kwestie van resistentie 

Er zijn enkele gevallen van therapiefalen vastgesteld. Bij vijf patiënten van de injectiegroep heeft het virus weer de kop opgestoken. Bij vier van die patiënten kon een sequencing van het virus worden uitgevoerd. Het virus bleek zeer resistent te zijn tegen cabotegravir en in drie van de vier gevallen ook tegen rilpivirine. Die patiënten zijn met succes overgeschakeld op een orale antiretrovirale behandeling.

Bij vier patiënten werd de viruslast weer onmeetbaar laag met een combinatie van tenofovir/lamivudine/dolutegravir. De vijfde patiënt heeft een andere drievoudige combinatietherapie gekregen op basis van lopinavir. Dat herinnert eraan dat het risico op resistentie nooit nul is, zelfs met innovatieve behandelingen, en dat een aandachtige surveillance nodig blijft. Dat betekent ook dat het belangrijk is altijd een doeltreffende perorale antiretrovirale behandeling achter de hand te houden, mocht dat nodig zijn.

Een mogelijke transformatie

Naast die lawine aan cijfers reikt de IMPALA-studie een oplossing aan voor een nijpend probleem. Volgens UNAIDS leven er in Oost- en zuidelijk Afrika meer dan een miljoen hiv-patiënten bij wie het virus niet onder controle is ondanks een antiretrovirale behandeling. Voor die patiënten zou de mogelijkheid van een behandeling met langwerkende injecties, waardoor ze niet meer elke dag een pil hoeven in te nemen die hen telkens opnieuw aan de ziekte herinnert, een echt keerpunt kunnen vormen.

Zo’n behandeling biedt tal van voordelen: het dagelijkse leven van de patiënten wordt er eenvoudiger op, geen stigmatisering meer als andere mensen zien dat ze tabletten innemen, geringere werkbelasting voor de zorgverstrekkers en mogelijk een algehele verbetering van de werkzaamheid van de volksgezondheidsprogramma’s.

Enkele uitdagingen en perspectieven 

Het is echter niet allemaal rozengeur en maneschijn. Er zijn ook uitdagingen: de kosten van die nieuwe medicatie, de complexiteit van de distributie ervan, de opleiding van medische teams en aanpassing van de gezondheidsinfrastructuur. Bovendien zijn hele bevolkingsgroepen en met name zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en patiënten met hepatitis B nog niet onderzocht.

Er zijn dus nog enkele schaduwzones, die verder moeten worden geanalyseerd. Resistentie van het virus blijft ook een heikel punt. Het aantal patiënten met een resistent virus was zeer klein en bij die patiënten kon het virus goed onder controle worden gebracht, maar toch moeten we duidelijke strategieën uitstippelen om die patiënten snel op te sporen en een andere behandeling voor te schrijven.

CAB/RPV LA: een doeltreffende en vooral realistische optie

De IMPALA-studie toont aan dat injecties van langwerkende antiretrovirale middelen een realistische en doeltreffende optie zijn voor patiënten die het wat moeilijk hebben met een klassieke orale antiretrovirale behandeling. Ze zijn doeltreffend ongeacht de leeftijd, het geslacht, het land en het klinische profiel. Daarmee zou de behandeling van hiv-infectie in Afrika een beslissende horde kunnen nemen.

De vooruitzichten zijn alvast positief: het dagelijkse leven van de patiënten verlichten, de druk op de gezondheidszorgstelsels verminderen en vooral miljoenen mensen een extra kans bieden om te leven zonder de constante dreiging van een actief virus. Nu moet die belofte nog in werkelijkheid worden omgezet en dat veronderstelt politieke wil, een financiële verbintenis en een aangepaste organisatie.

Ref.: Cresswell FV et al. Abstract OAS0105LB, IAS 2025, Kigali