Tabaksverslaving: te behandelen als alle andere chronische ziektes
ROOKSTOPBEGELEIDING Welke farmacologische strategieën kunnen we inzetten om een rookstoppoging te ondersteunen? In een webinar(1) benadrukte dr. Ivan Berlin (Pitié-Salpêtrière-ziekenhuis, Parijs) het belang van een proactieve, medische benadering bij rokers. Hij had het over de recente ontwikkelingen op therapeutisch gebied, zoals cytisine, en de groeiende rol van de e-sigaret.
De behandeling van tabaksverslaving hinkt ver achter op die van andere chronische ziekten, steekt de tabakoloog van wal: “Een patiënt met hypertensie heeft 33 keer meer kans om behandeld te worden voor zijn aandoening dan een roker voor zijn verslaving, hoewel het risico op morbiditeit en mortaliteit vergelijkbaar is, en zelfs hoger als er ook sprake is van diabetes.”
Vanwaar dat gebrek aan zorg? Het vloeit voort uit het feit dat de medische verantwoordelijkheid bij de patiënt-roker wordt gelegd. Van rokers wordt verwacht dat ze zelf aangeven te willen stoppen, terwijl andere aandoeningen stelselmatig behandeld worden. Volgens dr. Ivan Berlin is dit noch ethisch, noch deontologisch verantwoord, gezien de ernstige risico's die aan roken verbonden zijn. Daarom roept hij zorgverleners op om systematisch rookstopbegeleiding aan te bieden, ongeacht de motivatie van de patiënt.
Hoe doe je dat? “Er zijn trucjes om te voorkomen dat mensen weigeren”, zegt dr. Berlin, die de opt-outstrategie sterk aanbeveelt. Die aanpak houdt in dat je automatisch een behandeling voorstelt, tenzij de patiënt expliciet bezwaar maakt. De opt-outbenadering, die overgewaaid is vanuit de commerciële wereld, heeft haar nut bewezen: veel meer mensen gaan akkoord met een behandeling en houden zich er ook aan.
Zo bleek in 2022 uit onderzoek(2) dat het simpelweg invoeren van die opt-outstrategie, waarbij mensen zich dus actief moeten afmelden, leidde tot veel hogere rookstopcijfers (na één maand) dan de opt-inaanpak. Het versterkt ook het gevoel van autonomie bij de patiënten en stimuleert hun samenwerking met de zorgverleners. “Het gaat er niet zozeer om mensen te overtuigen, maar om deze zorg te normaliseren, zodat die net zo vanzelfsprekend wordt als voor andere chronische ziekten.”
Abrupt of gradueel
Regelmatig rijst de discussie over welke rookstopmethode de beste is: abrupt stoppen of geleidelijk aan afbouwen? “In mijn ervaring verkiest 80% van de rokers een graduele afbouw”, stelt de specialist vast. “Die voorkeur moet je respecteren. Je kan in dat geval opteren voor een voorbehandelingsstrategie, waarbij de patiënt al vóór de afgesproken stopdatum medicatie krijgt om het stoppen te faciliteren. Met die aanpak is de kans dat iemand van de (e-)sigaretten afblijft groter.”
Dr. Berlin hamert erop dat, welke methode je ook kiest, het belangrijkste is dat je de juiste begeleiding aanreikt, en doorzettingsvermogen ondersteunt. Herval is een normaal onderdeel van het proces. Hij benadrukt dat nicotinevervangende therapie (NVT) lang genoeg moet ingezet worden, langer dan de traditioneel aanbevolen drie maanden. “De behandelingsschema’s uit de jaren ‘90 zijn achterhaald: roken is een chronische ziekte en de duur van de behandeling moet aangepast worden aan de situatie. Soms gaat dit over meerdere maanden of zelfs jaren.”
'Herval is een normaal onderdeel van het rookstopproces'
Efficiënte medicatie
NVT blijft centraal staan in de rookstopbegeleiding. De behandeling moet individueel afgestemd worden, soms aan hoge doses (tot 100 mg/dag, of zelfs meer bij snelle metaboliseerders). “In de meeste gevallen leren de mensen snel zelf welke dosis hun behoefte om te roken onderdrukt. Nicotinevervangers zijn veilig in gebruik, maar de dosering moet wel aangepast worden bij mensen met een verminderde nier- of leverfunctie”, verduidelijkt dr. Berlin.
De nicotine-agonist varenicline, die vier jaar lang niet op de markt was, maakte in juni zijn comeback. Het blijft een eerstelijnsbehandeling, alleen of in combinatie met NVT. Er was enige ophef rond ernstige (neuropsychiatrische en cardiovasculaire) bijwerkingen, maar grote onafhankelijke studies, zoals de EAGLES-studie, lieten geen verhoogd risico zien in vergelijking met placebo of andere behandelingen. De voorkeur van de patiënt geeft de doorslag bij de keuze tussen varenicline en nicotinesubstitutie.
Bupropion blijft een tweede behandeloptie, met name voor mensen bij wie andere behandelingen gecontra-indiceerd zijn of slecht verdragen worden.
Nieuwkomer
Cytisine (cytisinicline in de VS) is de grote innovatie van de laatste jaren. “Dit alkaloïd, terug te vinden in verschillende planten, waaronder de brem, werd voor het eerst geïsoleerd in 1865. Er worden tal van potentiële therapeutische eigenschappen aan toegeschreven”, aldus dr. Berlin.
Cytisine behoort tot dezelfde therapeutische klasse als varenicline (selectieve, partiële alfa-4-bèta-2 nicotine-acetylcholine-receptoragonisten), maar heeft een kortere halfwaardetijd (5 uur vs. 19 uur), waardoor men de 3 mg-tabletten driemaal daags moet innemen. Het bijwerkingenprofiel is vergelijkbaar met dat van varenicline (vooral misselijkheid).
De werkzaamheid van cytisine ligt dicht bij die van varenicline. Al voegt dr. Berlin eraan toe dat bij dergelijke studies(3) het effect van het protocol vaak hoger is dan dat van het product zelf. “Simpelweg deelnemen aan rookstoponderzoek helpt de mensen al om minder naar de sigaretten te grijpen. De begeleiding werkt vaak beter dan de medicijnen!”
Cytisine is al in achttien landen beschikbaar, al dan niet op voorschrift. In Frankrijk werd een vergunningsaanvraag ingediend om het middel op de markt te brengen, via de Europese wederzijdse erkenningsprocedure. Begin 2025 kreeg dit gunstig advies. De medicatie zou dus binnenkort verkrijgbaar moeten worden in Europa (op medisch voorschrift).
'De WHO adviseert nadrukkelijk om striktere voorwaarden te stellen aan de verkoop van vapes'
Controversieel hulpmiddel
Nog een recente aanvulling in de rookstopbegeleiding is de elektronische sigaret, die steeds meer aan populariteit wint, vooral dan de modellen met reservoir. Met die ‘vapes’ lijkt de nicotine-afgifte erg op die van de gewone sigaret. Door de verneveling van ultrafijne deeltjes (aerosol), wordt de nicotine snel opgenomen, wat hoge plasmaspiegels oplevert. Dit verklaart waarom de e-sigaret efficiënter is dan klassieke nicotinevervangers in het verlagen van de drang om te roken.
Recente studies tonen aan dat nicotinehoudende e-sigaretten het slaagpercentage verhogen bij rokers die proberen te stoppen, t.o.v. rokers die geen behandeling krijgen of e-sigaretten zonder nicotine gebruiken. Vaak blijft de nicotineverslaving echter bestaan, soms zelfs in hogere doses dan bij traditionele sigaretten. Daarnaast zijn bijwerkingen frequent (irritatie van mond en keel, hoesten, hoofdpijn, misselijkheid, enz.).
“De WHO adviseert alle landen die een rookstopstrategie implementeren en hierbij de e-sigaret inzetten nadrukkelijk om striktere voorwaarden te stellen aan de verkoop van vapes. Om de veiligheid en doeltreffendheid ervan te garanderen, moet de e-sigaret beschouwd worden als een geneesmiddel, en dus onderworpen worden aan een handelsvergunning”, benadrukt de tabakoloog.
Tot slot wijst dr. Berlin op een aantal factoren die de toepassing van de e-sigaret binnen de rookstopbegeleiding kunnen bemoeilijken: het gebrek aan langetermijnonderzoek, de diversiteit aan apparaten en gebruikswijzen, en het feit dat die nieuwe toestellen voor sommige patiënten, met name ouderen, moeilijk kan zijn.
In ieder geval bieden de komst van cytisine, de terugkeer van varenicline en de geleidelijke integratie van de e-sigaret nieuwe perspectieven om tabaksverslaving aan te pakken.
Opmerkingen en bronnen:
(1) Georganiseerd door het 'Fonds des Affections Respiratoires asbl’ in mei 2025. www.fares.be
JAMA 2022;183(4):331-9
(2) Cochrane 2023;5(5):CD006103, JAMA 2023;330(2):152-160, JAMA Intern Med, 2025:e250628
