ACR 2024 - La stimulation vagale, une option intéressante dans la PR réfractaire, et dans l'arthrose?

L'étude de phase 3 RESET-RAvisait à évaluer un neurostimulateur du nerf vague chez 242 patients souffrant de PR modérée à sévère et présentant une réponse insuffisante ou une intolérance à au moins un b/tsDMARD (médicament antirhumatismal modificateur de la maladie, biologique/synthétique ciblé). Les résultats ont été présentés à l'ACR Convergence 2024 par John Tesser, professeur adjoint de médecine à la Midwestern University.

La durée moyenne de la maladie chez les participants s'élevait à 12 ans. En moyenne, ils avaient 15 articulations douloureuses et 10 articulations enflées, selon un décompte réalisé sur 28 articulations. Ils étaient 53% à être séropositifs pour le FR et/ou les anti-CCP, et le taux moyen de CRP ultrasensible était de 8,2mg/L. 39% des participants avaient pris au moins trois b/tsDMARD, 22% en avaient reçu deux, et 39% seulement un.

Le traitement de fond par DMARD conventionnel a été poursuivi, mais un sevrage du b/tsDMARD a été réalisé avant l'implantation du neurostimulateur, long d'environ 3 cm. Deux groupes ont été créés : un groupe stimulation d'emblée (SE), et un groupe témoin sham pouvant passer à la stimulation à la 12e semaine, permettant aux participants du groupe témoin de passer à la neurostimulation avant une nouvelle évaluation 12 semaines plus tard.

Le taux de réponse était significativement plus élevé dans le groupe SE (35,2%) à la 12e semaine que dans le groupe témoin (24,2% ; p = 0,029 pour la différence). À la semaine 24, il s'élevait à 51,5% dans le groupe SE et à 53,1% dans le groupe témoin.

Un autre chiffre intéressant : chez les patients ayant été traités par un seul b/tsDMARD, le taux de réponse dans le groupe SE était de 44,2%, contre 19% dans le groupe témoin (p = 0,0054). Il est également important de noter que le taux de rémission ou de faible activité de la maladie selon le score DAS28-CRP était significativement plus élevé dans le groupe SE à la semaine 12, et qu'il a continué à s'améliorer jusqu'à la semaine 24, avec moins de progression érosive.

Sur le plan de la sécurité, l'effet indésirable le plus fréquent était un enrouement de la voix ou un dysfonctionnement des cordes vocales, généralement léger à modéré. À la semaine 24, 81% des patients étaient sous stimulation seule, sans ajout de b/tsDMARD.

L'explication du système tient en partie dans le mécanisme suivant. Les signaux douloureux atteignent le cerveau et influencent les réponses inflammatoires et immunitaires via le nerf vague efférent parasympathique, qui est la cible du neurostimulateur : l'effet consécutif, qui implique l'intestin, le ganglion coeliaque et la rate, consiste en une moindre libération de différentes molécules, dont le TNF-α, l'IL1β, l'IL6 et l'IL18. L'expression lymphocytaire CD11B est également diminuée.

Ces excellents résultats, obtenus dans une population difficile à traiter, permettent d'espérer un effet bénéfique également dans d'autres affections érosives. Ainsi, une étude réalisée dans un modèle murin d'arthrose rapide ou lente et également présentée lors du congrès a montré un effet analgésique important et accompagné par une diminution significative des taux sériques d'INFγ, d'IL5, d'IL9 et de MIP1β, ainsi qu'une protection contre la destruction cartilagineuse. À suivre dans des études cliniques humaines.

Sources :

-Neuroimmune Modulation in Adults with Rheumatoid Arthritis and Inadequate Response or Intolerance to Biological or Targeted Synthetic DMARDs: Results at 12 and 24 Weeks from a Randomized, Sham-Controlled, Double-Blind Pivotal Study. John Tesser et al.

-Vagus Nerve Stimulation: A Promising Approach to Alleviate Pain and Systemic Inflammation in Slow and Rapid Models of Osteoarthritis. Shivmurat Yadav et al.