Clinical update

Het scharniermoment van de perimenopauze: goed duiden en begeleiden

De perimenopauze is een periode van een complexe en erg belangrijke overgang in het leven van vrouwen. De eerste tekenen zijn hormonale en klinische veranderingen, die aanhouden tot één jaar na de laatste menstruatie. Een overzicht van die voor vrouwen bijzondere periode aan de hand van het laatste overzichtsdocument, dat het RIZIV heeft opgesteld⁽¹⁾ op grond van de literatuur. Met commentaar van dr. Marie Mawet, gynaecologe in het ziekenhuis La Citadelle in Luik.

We onderscheiden een vroege en een late fase. In de vroege fase worden de cycli langer of korter (meestal korter, aldus Marie Mawet), maar ze blijven regelmatig. Tijdens de late fase worden de cycli zeer onregelmatig met afwisselend perioden van amenorroe en korte cycli. “Op dat ogenblik kan het bloedverlies sterk variëren, wat getuigt van een progressieve desorganisatie van de activiteit van de ovariële follikels.”

Progressieve overgang

Doordat de ovariële reserve afneemt, daalt de productie van oestradiol en progesteron. De secretie van FSH stijgt via een terugkoppelingsmechanisme, maar fluctueert, wat de variabiliteit van de cycli verklaart. Die endocriene veranderingen hebben directe invloed op het fysiologische, emotionele en metabole evenwicht van vrouwen.

Diagnose en klinisch beleid

De diagnose wordt vooral klinisch gesteld, vooral bij vrouwen ouder dan 45 jaar die geen hormonale contraceptie gebruiken. Die laatste kan het beeld maskeren. De combinatie van onregelmatige cycli en climacterische stoornissen wijst duidelijk op een perimenopauze. Bij jongere vrouwen, jonger dan 40 jaar, is een hormonaal onderzoek geïndiceerd om geen premature ovariële insufficiëntie te missen. “Vroeger werd dat een vroege menopauze genoemd. Ovariële insufficiëntie wordt gedefinieerd als een verhoogd FSH-gehalte en een gedaalde oestradiolspiegel bij twee bloedafnames met een tussenpoos van minstens vier maanden.”

Aanvullende onderzoeken kunnen nodig zijn om andere aandoeningen, die kunnen gelijken op de perimenopauze uit te sluiten, zoals schildklierlijden (kan amenorroe en opvliegers veroorzaken). Ook moet je hyperprolactinemie uitsluiten en uiteraard ook een zwangerschap.

Soms invaliderende symptomen

“De symptomen van de perimenopauze zijn dezelfde als de symptomen bij postmenopauzale vrouwen”, voegt Marie Mawet eraan toe, “maar de frequentie en de intensiteit ervan verschillen volgens de resterende activiteit van de ovaria. Tijdens een periode van amenorroe (dus als de ovaria nog maar weinig actief zijn en weinig oestradiol produceren) treden vaak symptomen op. Die verminderen echter als de ovaria weer wat actiever worden waardoor de vrouw weer menstruaties krijgt.”

De perimenopauze kan tal van klinische verschijnselen veroorzaken die betrekking hebben op het lichaam en op het psychische functioneren. De grote klassiekers zijn opvliegers en nachtelijk zweten, de meest kenmerkende symptomen. De frequentie en de intensiteit ervan kunnen variëren, maar ze kunnen sterke invloed hebben op de kwaliteit van de slaap en dus op de vitaliteit overdag. Perimenopauzale vrouwen vertonen immers vaak slaapproblemen: inslaapproblemen, ’s nachts wakker worden en een niet-verkwikkende slaap.

De perimenopauze verhoogt ook de psychische fragiliteit. Meerdere studies hebben aangetoond dat de incidentie van depressie twee- tot vijfmaal hoger is tijdens de perimenopauze. Die vrouwen klagen dan ook vaak van stemmingsschommelingen, prikkelbaarheid en angst. De cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht en concentratievermogen) worden vaak beschreven als “mist in de hersenen”. Bijna 60% van de vrouwen van middelbare leeftijd meldt die problemen, die kunnen interfereren met het sociale en het beroepsleven.

Hoofdpijn en migraine zullen gemakkelijk verergeren als gevolg van de hormonale schommelingen. Ze verminderen over het algemeen na de menopauze. Ook musculoskeletale pijn is frequent. Tot de helft van de vrouwen meldt gewrichts- of spierpijn en dat is soms de hoofdklacht.

De perimenopauze gaat vaak samen met een gewichtstoename en een andere distributie van het vetweefsel (met te veel abdominaal vet, een cardiovasculaire risicofactor). Daar komen nog subklinische veranderingen bij als gevolg van de overgang: stijging van de serumlipiden, hoger risico op metabool syndroom en progressieve daling van de botdichtheid. Dat alles verhoogt het cardiovasculaire risico en maakt de beenderen broos.

Vaak wordt ook de urogenitale streek aangetast: droge vagina, dyspareunie, urine-incontinentie, recidiverende urineweginfectie. Die stoornissen zijn te wijten aan het oestrogeentekort en zijn erg hinderlijk voor vrouwen in de overgang.

Kritieke fase

De perimenopauze is niet zo onschuldig, verre van. Tijdens de perimenopauze treden veranderingen op die op lange termijn invloed hebben op de gezondheid. Het is bewezen dat vroege en persisterende vasomotorische symptomen correleren met een hogere cardiovasculaire morbiditeit. Je moet ook weten dat het botverlies al begint meerdere jaren voor de laatste menstruatie.

De stoornissen van de cognitieve functies zijn vaak van voorbijgaande aard. Neemt niet weg dat het psychische welzijn en de levenskwaliteit in de perimenopauze goed moeten worden gevolgd. Vrouwen kunnen die fase immers vaak ervaren als een sterke en snelle veroudering en als een verlies van vrouwelijkheid.

De arts moet die periode zien als een mooie gelegenheid om meer in te zetten op preventie. Hij moet niet alleen de symptomen verlichten, maar moet ook langetermijnstrategieën starten om de cardiovasculaire en de metabole gezondheid en die van het bot te vrijwaren.

De arts moet de perimenopauze zien als een mooie gelegenheid om meer in te zetten op preventie

Follow-up en begeleiding

De Riziv-consensus pleit voor een geïndividualiseerde totaalaanpak: evaluatie van de symptomen en de persoonlijke risicofactoren (voorgeschiedenis van hart- en vaataandoeningen, trombose, kanker, osteoporose), een klinisch onderzoek (meting van de bloeddruk, het gewicht, de BMI en de middelomtrek) en eventueel een laboratoriumonderzoek, een mammografie of een osteodensitometrie.

Een regelmatige follow-up is wenselijk om de behandeling aan te passen. Een herevaluatie wordt aanbevolen drie maanden na het starten van de behandeling en daarna jaarlijks. Op spreekuur kan de arts ook de niet-farmacologische maatregelen in herinnering brengen: een evenwichtige voeding, voldoende inname van calcium en vitamine D, rookstop, minder alcohol drinken en regelmatig lichaamsbeweging nemen. Die vormen immers een hoeksteen bij de behandeling van vrouwen in de perimenopauze.

En de behandeling?

Je kan een behandeling overwegen als de symptomen te invaliderend zijn. Moet je meteen een hormoontherapie voorschrijven? “We starten zelden een hormoontherapie in de perimenopauze”, legt Marie Mawet uit, “want de vrouwen produceren dan nog intermitterend oestradiol, soms in zeer hoge hoeveelheden. Een HST zou dan symptomen van hyperoestrogenisme kunnen veroorzaken (gespannen borsten, verhoogde stolbaarheid, zwaarte in het bekken enz.).

De strategie is veeleer de volgende:

• Intermitterende opvliegers behandel je met een synthetisch progestageen, bv. dienogest 2 mg (dat zal de resterende activiteit van de ovaria stilleggen) en oestradiol per os ter correctie van het daaruit voortvloeiende E2-tekort.
• Als onregelmatige en/of overvloedige menstruaties het belangrijkste symptoom van de perimenopauze zijn, schrijf je een progestageen per os continu voor of beter nog een hormoonspiraaltje. Dat zal een amenorroe veroorzaken. Het voordeel van het Mirena^®-spiraaltje is dat het het endometrium beschermt.
• Als de menopauze is ingetreden (en als de vrouw meerdere malen daags opvliegers heeft), kan je een HST toevoegen met enkel E2 zonder progesteron per os.

Bij de keuze van de wijze van toediening moet je rekening houden met het risicoprofiel en de voorkeur van de patiënte. Oestradiol transdermaal is iets veiliger dan oestradiol per os, dat immers eerst door de lever gaat. De bijwerkingen zijn over het algemeen goedaardig (onregelmatige bloedingen, gespannen borsten, hoofdpijn), maar moeten toch aandachtig worden gevolgd.

Alternatieve mogelijkheden als een HST gecontra-indiceerd is, zijn: een plaatselijke behandeling met oestrogenen voor een droge vagina, glijmiddel of vochtinbrengende crème, cognitieve en gedragstherapie in geval van angst en depressie, lichaamsbeweging en niet-farmacologische maatregelen om de slaap en het welzijn te verbeteren. Recente nieuwe perspectieven voor de behandeling van opvliegers zijn geneesmiddelen zoals fezolinetant, een neurokinine 3-receptorantagonist.

Referentie:

Riziv. Consensusvergadering - 30 mei 2024. Aanpak van menopauze.