Clinical update
Beleid bij een therapieresistente depressie
PSYCHIATRIE De prevalentie van depressie in engere zin wereldwijd is erg hoog, wat deels toe te schrijven is aan de actualiteit (allerhande crisissen, oorlogen en catastrofen) en deels aan risicofactoren zoals sociale of financiële onzekerheid, geen voldoening op de werkvloer en isolatie. Volgens de WHO is een depressie in engere zin de belangrijkste oorzaak van verlies van levensjaren in goede gezondheid.
De werkzaamheid van klassieke antidepressiva, klassieke psychotherapie en specifieke vormen van neurostimulatie is ruimschoots bewezen. De meeste patiënten met een depressie in engere zin reageren echter onvoldoende op de eerstelijnstherapie. Erger nog, een aanzienlijk aantal patiënten reageert niet op meerdere antidepressiva. We spreken dan van therapieresistente depressie.
Wazige cijfers
Het gebeurt vaak dat depressieve patiënten niet reageren op meerdere klassieke antidepressiva. Volgens internationale epidemiologische ramingen zouden wereldwijd meer dan 100 miljoen mensen een therapieresistente depressie hebben. Er bestaan meerdere definities voor therapieresistente depressie, afhankelijk van het conceptuele kader, de operationele criteria en de werkhypothesen. Maar bij gebrek aan consensus blijft de juiste prevalentie van therapieresistente depressie voer voor discussie.
Het EMA en de FDA hebben de frequentste definitie van therapieresistente depressie overgenomen: een ontoereikende respons op minstens twee antidepressiva ondanks een goede proefbehandeling en een goede therapietrouw. Naar schatting zou minstens 30% van de depressieve patiënten aan die definitie beantwoorden. Bij een significant aantal patiënten bij wie een diagnose van therapieresistente depressie is gesteld, gaat het in feite om een pseudoresistentie, bijvoorbeeld doordat geen goede proeftherapie is voorgeschreven of door een gebrekkige therapietrouw. Dat verklaart mede waarom de prevalentie van therapieresistente depressie moeilijk te becijferen is.
Een therapieresistente depressie heeft ernstige gevolgen voor de volksgezondheid en met name door de directe en indirecte economische kosten van een depressie in engere zin. Meer dan de helft van de kosten zou toe te schrijven zijn aan therapieresistente depressie. Gezien die belasting voor de patiënt zelf en de maatschappij moet bijzondere aandacht worden besteed aan de detectie en de behandeling ervan. Maar in geen enkel land in de wereld is preventie van therapieresistente depressie een prioriteit voor de volksgezondheid.
Veel richtlijnen, te veel verschillen
Er circuleren meer dan negentig richtlijnen voor de klinische praktijkvoering om artsen te helpen bij de behandeling van volwassenen met stemmingsstoornissen. De meeste van die richtlijnen zijn opgesteld in landen met een hoog inkomen. De belangrijkste beperkingen wat specifiek therapieresistente depressie betreft, zijn het ontbreken van een universeel erkende definitie en onvoldoende samenhang in de selectie en de hiërarchisering van de richtlijnen. Ook zijn er verschillen in de definitie van wat een goed schema van antidepressiva is, en vaak wordt de behandeling van therapieresistente depressie verward met die van patiënten zonder therapieresistentie.
Een voorbeeld, van de meeste antipsychotica van de tweede generatie is niet bewezen dat ze doeltreffend zijn bij therapieresistente depressie, maar toch worden ze vaak aanbevolen bij therapieresistente depressie in combinatie met antidepressiva, hoewel het bewijsmateriaal ad hoc grotendeels afkomstig is van studies uitgevoerd bij partiële responders.
Beleid
De werkzaamheid van een langere proefbehandeling met antidepressiva, vervanging door een ander geneesmiddel en een combinatie van antidepressiva is onvoldoende bewezen. Sommige antipsychotica van de tweede generatie zoals aripiprazol, brexpiprazol, cariprazine en quetiapine XR zijn in combinatie met antidepressiva doeltreffend gebleken bij partiële responders, maar enkel de combinatie olanzapine-fluoxetine is onderzocht bij patiënten met een therapieresistente depressie zoals gedefinieerd door de FDA.
Esketamine in neusspray is goedgekeurd door het EMA en de FDA. In combinatie met een antidepressivum is esketamine doeltreffend gebleken bij de behandeling van therapieresistente depressie. Ketamine is dat ook, maar wordt intraveneus toegediend en is niet officieel geïndiceerd bij therapieresistente depressie.
Repetitieve transcraniale magnetische stimulatie (rTMS) werkt goed en is door de FDA goedgekeurd bij een therapieresistente depressie, net zoals iTBS (intermitterende thetaburststimulatie).
Elektroconvulsieve therapie (ECT) is effectief tijdens een acute fase en als onderhoudstherapie bij therapieresistente depressie. Volgens preliminaire studies zou ECT niet minder effectief zijn dan ketamine iv tijdens een acute fase.
Psychotherapie alleen is niet doeltreffend gebleken bij therapieresistente depressie, maar verlicht in combinatie met klassieke antidepressiva de symptomen significant.
Een ander niet-farmacologisch spoor is voldoende lichaamsbeweging zoals sporten. Lichaamsbeweging is effectief, maar het is vaak moeilijk mensen die weinig of geen levenslust hebben, aan het sporten te krijgen, en dan spreken we nog niet van de lichamelijke beperkingen als gevolg van comorbiditeiten.
Veelbelovend zijn tot slot digitale therapieën, die in onderzoek zijn (vooral online ondersteuning), maar we behouden toch enige reserve gezien het mogelijke gebruik van artificiële intelligentie als coach en een eventueel risico op verergering of zelfmoordgedrag.
