Maladie de Crohn, quelle approche initiale ?
En cas de maladie de Crohn nouvellement diagnostiquée, frapper fort d'emblée permet d'obtenir de meilleurs résultats à court terme (plus d'induction de rémission et moins d'usage de corticoïdes) que l'approche conventionnelle avec renforcement progressif du traitement.
Ces résultats sont ils maintenus à long terme et cela modifie-t-il le cours évolutif de la maladie ? L'analyse des données à long terme de 119 des 133 patients inclus dans l'essai belgo-néerlandais Step-up/Top-down (BIRD pour Belgian Inflammatory Bowel Disease Research and Development Group et North-Holland Gut Club) apporte des éléments de réponses.
Dans cet essai les patients alloués à la stratégie Top-Down (sTD) recevaient de l'infliximab en induction puis de l'azathioprine en maintenance tandis que les patients alloués à la stratégie Step-Up (sSU) recevaient par étapes successives stéroïdes topiques puis systémiques, immunosuppresseurs puis biothérapies si nécessaire.
Le suivi médian s'étend jusqu'à 8 ans après les deux ans de traitement et les données indiquent un taux de rémission clinique similaire, sSU 70% et sTD 73% (p = 0,85).
Au bénéfice de la sTD sont à mettre
• un délai plus long avant survenue d'une première poussée, médiane de 9 semestres versus 5 (p = 0,01);
• un moindre recours aux anti-TNF 54% versus 73% (p = 0,04);
• un moindre pourcentage cumulé de patients recevant des corticoïdes 41% versus 62% (p = 0,02).
Il n'y a en revanche pas de différence significative entre les deux stratégies en termes de rémission endoscopique ou en termes de délai avant hospitalisations, interventions chirurgicales ou apparition de nouvelles fistules.
Il serait intéressant de disposer des données de tolérance pour décider en toute conscience du ratio bénéfice risque des deux approches.
DR Hoekman et al. J Crohns Colitis. 2018 Feb 1. [Epub ahead of print].