AUGUSTUS

AUGUSTUS a inclus 4.614 sujets avec fibrillation auriculaire (FA) endéans les 14 jours (moyenne 6,6) de l'insertion d'un stent ou de la survenue d'un syndrome coronarien.

Dr Jean-Claude Lemaire - 9 avril 2019

Ces sujets (médiane d'âge 70,7 ans, 29% de femmes, scores moyens CHA₂DS₂VASc 3,9 et HAS-BLED 2,9) ont été randomisés d'une part vers un bras apixaban (5 ou 2,5 mg x 2/j selon la clairance rénale) ou un bras antivitamine K (AVK, objectif INR 2 à 3) et d'autre part vers un bras aspirine faible dose (<81 mg/j) ou placebo. Tous les patients prenaient par ailleurs du clopidogrel (90%) ou un autre inhibiteur du P2Y₁₂.

Le critère d'évaluation principal était le taux de saignements majeurs ou cliniquement significatifs (définition de l'ISTH). Les principaux critères secondaires comportaient des décès, des hospitalisations, des AVC et infarctus. A 6 mois, le risque de saignement était réduit de 31% chez les patients traités par apixaban par rapport aux patients traités par AVK (respectivement 10,5% versus 14,7% ; p<0,001 pour la non-infériorité et la supériorité) et de 47% chez les patients traités par placebo par rapport aux patients traités par l'aspirine (respectivement 9% versus 16,1% ; p<0,001).

Les taux de saignements les plus élevés ont été observés chez les patients traités par AVK et aspirine (18,7%) et les plus faibles chez ceux traités par apixaban et placebo (7,3%). L'incidence la plus faible de décès et d'hospitalisations était observée chez les sujets recevant apixaban et placebo (22,0%) et la plus élevée chez les sujets sous AVK et aspirine (27,5%). A noter, en particulier chez les sujets sous apixaban, une diminution de 17% des décès et des hospitalisations et une diminution de 50% des AVC par rapport aux sujets sous AVK.

Les résultats plaident donc globalement en faveur d'un traitement par apixaban et clopidogrel sans aspirine. A noter toutefois que les calculs statistiques ont été menés sur le critère d'évaluation principal à savoir les complications hémorragiques, et les résultats concernant les complications ischémiques ne reflètent que des tendances à confirmer dans un design ad hoc, l'étude étant clairement sous-dimensionnée pour statuer sur ce plan.

Les investigateurs concluent de façon prudente et honnête que l'association d'apixaban et d'un médicament tel que le clopidogrel - sans aspirine - constitue le schéma thérapeutique le plus sûr pour ce type de patients difficiles à traiter, sans augmentation significative des événements ischémiques tels qu'AVC ou infarctus.

Au total donc, un élément intéressant pour la gestion des patients au quotidien, mais pas une démonstration formelle qui clôt le débat.

D'après la communication de Renato D Lopes. ACC 2019.