Pneumologie
Asthme et climat : le dilemme moral du prescripteur
Une perspective publiée en février 2025 dans le New England Journal of Medicine introduit en pneumologie un concept inhabituel : la « moral injury » du prescripteur. En prescrivant certains inhalateurs, le clinicien contribue indirectement au changement climatique, facteur aggravant des maladies respiratoires.
Écrire une ordonnance d’inhalateur n’est plus un geste neutre. Elle engage désormais le clinicien dans un arbitrage entre bénéfice immédiat pour le patient et conséquences environnementales collectives.
Alternatives à faible empreinte carbone : possibilités et limites
Les inhalateurs doseurs pressurisés (MDI) contiennent des hydrofluoroalcanes (HFA), dont le potentiel de réchauffement global dépasse 1.000 fois celui du CO₂. Ils représentent environ 90% des prescriptions aux États-Unis, et leurs émissions annuelles sont estimées équivalentes à celles de 550.000 voitures. Au Royaume-Uni, ils compteraient pour près de 3% de l’empreinte carbone du système de santé britannique.
Ces données replacent la prescription dans une perspective populationnelle : traiter l’asthme aujourd’hui peut indirectement contribuer à un déterminant majeur des exacerbations futures.
Les inhalateurs poudre sèche (DPI) et les dispositifs soft-mist, dépourvus de propulseur, présentent une empreinte carbone nettement inférieure, avec une utilisation plus répandue en Suède, au Danemark ou au Japon, sans altération des résultats cliniques populationnels. Leur diffusion reste toutefois limitée par plusieurs contraintes : nécessité d’un débit inspiratoire suffisant pour les DPI, disponibilité restreinte de certaines combinaisons recommandées et coût potentiellement plus élevé pour le patient, obligeant le clinicien à arbitrer entre accessibilité et impact environnemental.
Enjeux industriels et réforme structurelle
La transition, au début des années 2000, des inhalateurs contenant des chlorofluorocarbones vers ceux utilisant des hydrofluoroalcanes, moins nocifs pour la couche d’ozone mais restant de puissants gaz à effet de serre, était justifiée sur le plan environnemental. Elle a toutefois entraîné des effets économiques paradoxaux : les anciens dispositifs génériques ont été remplacés par des inhalateurs protégés par brevet, générant des bénéfices considérables pour les fabricants américains.
Les auteurs redoutent qu’un scénario similaire ne se reproduise avec les futurs inhalateurs « bas carbone », également protégés par de nouveaux brevets, ce qui pourrait retarder l’arrivée de génériques, maintenir des prix élevés et freiner la diffusion de dispositifs pourtant moins polluants.
Les auteurs plaident pour des réformes structurelles : garantir, dans chaque classe thérapeutique, un remboursement avantageux d’au moins un DPI ou soft-mist, encourager le développement de versions génériques bas carbone et encadrer plus strictement les stratégies de brevets. La soutenabilité environnementale ne peut reposer sur des décisions individuelles isolées, elle suppose une action réglementaire coordonnée afin d’aligner efficacité clinique, accessibilité économique et responsabilité climatique.
Références
1. Feldman WB, Furie G. The Moral Injury of Inhaler Prescribing. N Engl J Med. 2025;392:836-839. doi:10.1056/NEJMp2412383
2. Rabin AS, Harlan EA, Ambinder AJ. Small devices, big problems: addressing the global warming potential of metered-dose inhalers. Ann Am Thorac Soc. 2022;19:1090-1092.
