AK Academy

Kliniek en pathofysiologie van infectieuze diarree

Infectieuze diarree kan verschillende vormen aannemen, gaande van waterige stoelgang tot dysenterie. Reizigersdiarree en diarree bij immunosuppressie zijn bijzondere vormen. De diagnose en de behandeling zijn niet altijd gemakkelijk. Dit artikel belicht de belangrijkste uitlokkers en pathofysiologische mechanismen.   

Hoe definieert men diarree, gastro-enteritis en dysenterie? “Men spreekt van diarree als iemand per 24 uur minstens driemaal waterige of losse stoelgang heeft (of > 200 g stoelgang per dag). De diarree is acuut als ze minder dan twee weken aanhoudt, persisterend als ze 14 tot 30 dagen duurt, en chronisch als ze na meer dan 30 dagen nog altijd aanwezig is”, antwoordt dr. Julien De Greef (infectioloog in de Cliniques Universitaires Saint-Luc). “Gastro-enteritis betekent dat de diarree gepaard gaat met braken. Dysenterie verwijst naar het frequent optreden van stoelgang met slijm en bloed, samen met hevige krampen – in tegenstelling tot waterige diarree.” 

Diarree is een frequent symptoom, dat vaak vanzelf verdwijnt. Acute diarree is altijd te wijten aan een infectieuze oorzaak. Doorgaans gaat het om een virus, zeker bij kinderen. Meestal is stoelgangkweek niet zinvol, omdat het resultaat slechts in 1-5% van de gevallen van acute diarree positief is. Dat geldt minder voor ernstige diarree, die vaker een bacteriële oorzaak heeft. De ratio viraal-bacterieel verandert met de ernst van de diarree: hoe ernstiger de diarree, hoe groter de waarschijnlijkheid dat er een bacteriële oorzaak in het spel is.

In de dunne darm zijn de belangrijkste ziektekiemen, het norovirus, het rotavirus, het adenovirus, Escherichia coli en protozoa zoals Giardia lamblia en Cryptosporidium sp. In het colon vindt men Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, en toxinogene bacteriën zoals Clostroidioides difficile, vroeger aangeduid als Clostridium difficile.  

Welke mechanismen geven aanleiding tot diarree? 

Dr. De Greef: Er zijn twee belangrijke mechanismen: toxigene diarree en invasieve diarree.  

Waterige diarree treedt op door secretie of aanwezigheid van een enterotoxine dat specifiek is voor een membraanreceptor van de darmcellen. De mucosa is intact, maar wordt disfunctioneel. De toxines zijn ofwel al aanwezig of worden ter plaatse aangemaakt. In het eerste geval zijn ze aanwezig op besmet voedsel en resistent voor warmte. De incubatietijd is zeer kort. De verantwoordelijke kiemen zijn bijvoorbeeld Staphylococcus aureus of Bacillus cereus. In andere gevallen wordt het toxine aangemaakt in de darm: de bacterie bindt zich aan het epitheel en scheidt een toxine af dat de functie van de darmcellen verstoort, zodat die niet langer voldoende zout en water kunnen resorberen.

Voorbeelden zijn toxines geproduceerd door enterotoxinogene Escherichia coli (ETEC) en Vibrio cholerae.  
Het tweede mechanisme is invasief: kiemen vermenigvuldigen zich in de epitheelcellen en maken een cytotoxine aan. Het gaat hier om een inflammatoir mechanisme. Bacteriën dringen in de mucosa en verstoren de resorptie van water en elektrolyten, terwijl de permeabiliteit van het epitheel toeneemt. De peristaltiek wordt gestimuleerd. Sommige nutriënten die in de dunne darm zouden moeten worden opgenomen, komen in het colon terecht en veroorzaken diarree door osmose. Daardoor treedt dysenterie op. 

Het mechanisme van dysenterie is dus verschillend van waterige diarree, waarbij de stoelgang vloeibaar en overvloedig is en er weinig of geen koorts en abdominale pijn optreedt. Bij dysenterie heeft de patiënt tenesme, valse stoelgangsdrang, krampen en pijn (diffuus of ter hoogte van het colonkader), frequente maar weinig volumineuze stoelgang, met bloed, mucus en pus, alsook algemene symptomen zoals koorts.

'Doorgaans is een stoelgangkweek niet zinvol bij acute diarree, omdat deze test maar positief is in 1 tot 5% van de gevallen'

Wat zijn de belangrijkste syndromen?

Men onderscheidt er vijf: (diarree met) acuut braken, waterige diarree, dysenterie en persisterende diarree.

  · Acuut braken. De oorzaken van diarree met braken zijn overwegend viraal. Het norovirus is bijzonder besmettelijk en veroorzaakt een beeld met vooral misselijkheid en braken. Het ziektebeeld treedt plots op. De diarree is veeleer licht tot matig. De overdracht gebeurt via voedsel (rauwe zeevruchten, fruit, groenten, …). De gemiddelde incubatieduur bedraagt 24 tot 48 uur. Staphylococcus aureus en Bacillus cereus veroorzaken een beeld met plots optredende misselijkheid en braken, veroorzaakt door een toxine. Er is geen diarree. De incubatieperiode is zeer kort (< zes uur na ingestie van voedsel dat met de toxine besmet is). Het beeld verdwijnt snel (na één dag). Een etiologisch nazicht is zelden nodig (behalve in geval van een epidemie) en de behandeling is hoofdzakelijk symptomatisch.

 · Waterige diarree. Talrijke pathogenen kunnen dit syndroom veroorzaken: het adenovirus, rotavirus, sapovirus, astrovirus (oorzaken van waterige diarree bij kinderen, ouderen of patiënten met immunosuppressie); het norovirus; Escherichia coli (ETEC, EPEC, EAEC voor enterotoxinogeen, enteropathogeen, enteroaggregatief); Cryptosporidium, Clostridium difficile et perfringens, Bacillus cereus, Listeria, Aeromonas, Plesiomonas.

 Meestal wordt de dunne darm getroffen, met massaal vochtverlies maar zonder bloed of inflammatie. Braken, anorexie en lichte koorts (minder ernstig dan bij dysenterie) kunnen optreden. Een etiologisch nazicht is niet nodig. Het beleid is hoofdzakelijk symptomatisch.

· Overvloedige diarree kan worden uitgelokt door het choleravirus maar ook door sommige subtypes van Escherichia coli, zoals ETEC. De patiënt krijgt ‘rijstwaterdiarree’ (van variabele ernst naargelang zijn kwetsbaarheid), lichte koorts en dehydratie. In onze streken is een etiologisch nazicht niet nodig, behalve als men cholera vermoedt. Het beleid bestaat hoofdzakelijk uit rehydratie, maar bij cholera is behandeling met specifieke antibiotica mogelijk.

 · Dysenterie kan door heel wat pathogenen worden veroorzaakt, maar meestal vindt men Campylobacter, EIEC (entero-invasieve Escherichia coli), Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, amoeben, Aeromonas, Plesiomonas, en soms Clostridium difficile. Het beeld wordt gekenmerkt door inflammatoire diarree, soms met sepsis. Stoelgangkweek is aangewezen, met aandacht voor specifieke kiemen naargelang de context (toxinogene Clostridium, …). De behandeling bestaat uit rehydratie en soms antibiotica.

· Persisterende diarree kan worden veroorzaakt door verschillende pathogenen: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cystoisospora, Cyclospora (hiv, stadium aids), amoeben, hiv of diarree na een gastro-enteritis (die de darmflora verstoord heeft). Het nazicht omvat stoelgangkweek, het opzoek van parasieten, en eventueel antigeentests voor Giardia of Cryptosporidium. De behandeling is symptomatisch, en daarna gericht zodra de oorzaak bekend is. 

Naast deze grote syndromen is er ook reizigersdiarree… 

Acute reizigersdiarree komt voor bij 30 tot 40% van de personen die reizen in Azië, Afrika en Latijns-Amerika. De meest voorkomende ziekteverwekkers zijn ETEC en EAEC, Shigella, Salmonella en Campylobacter, naast parasitaire en virale ziekteverwekkers. Als de diarree meer dan 14 dagen aanhoudt, wordt ze zonder twijfel uitgelokt door een parasiet. Korter durende diarree is veelal van bacteriële oorsprong.

 Eén van de oorzaken van persisterende diarree is Giardia lamblia, een protozoön dat in alle streken voorkomt en zeer besmettelijk is (vanaf 10-25 cysten). Deze ziekteverwekker veroorzaakt sporadische of epidemische diarree, die veelal licht is maar aansleept en gepaard gaat met buikkrampen, vette stoelgang en gewichtsverlies. De diagnose wordt gesteld door het opsporen van parasieten in de stoelgang, maar deze test is weinig gevoelig. Daarom is een antigeentest beter geschikt, want gevoeliger – en bovendien gemakkelijker uit te voeren. De infectie wordt behandeld met metronidazol, of beter tinidazol.

Entamoeba histolytica is een andere specifieke ziekteverwekker. Hij ligt aan de oorsprong van twee verschillende klinische beelden: asymptomatisch dragerschap (in 90% van de gevallen veroorzaakt door Entamoeba dispar, een bacterie die niet pathogeen is maar onder de microscoop niet kan worden onderscheiden van Entamoeba histolytica) en subacute colitis (zelden fulminant). In sommige gevallen ontstaat een abces in de lever of uitzonderlijk ergens anders (hersenen). De diagnose berust op het opsporen van parasieten in de stoelgang + PCR. De behandeling is metronidazol.

Diarree bij immunodepressieve patiënten is een andere specifieke context… 

Hier hebben we te maken met een veelheid aan mogelijke pathogenen: virussen (CMV), parasieten (Cryptosporidium); microsporidiën, mycobacteriën, bacteriën (Listeria monocytogenes), hiv, niet-infectieuze oorzaken (geneesmiddelen, …). Bij dit syndroom is een gespecialiseerde interventie nodig. Cryptosporidium parvum veroorzaakt aanslepende, langdurige diarree. Het gaat hier om een protozoaire parasiet die kan worden overgedragen door contact met besmet water. Het beeld van waterige, niet bloederige diarree van variabele ernst, zonder koorts, onderscheidt zich door het feit dat hij minstens een week aanhoudt. Het beeld verdwijnt meestal vanzelf, behalve bij een patiënt met immunodepressie die een behandeling moet krijgen (antiretrovirale behandeling bij hiv, reductie van de immunodepressieve behandeling, …). De diagnose van cryptosporidiose berust vooral op antigeentests of PCR. 

Wat met de anamnese? 
De anamnese (voor alle hier besproken pathogenen) omvat: acuut/chronisch beloop, omschrijving van de stoelgang en begeleidende symptomen, antecedenten en risicofactoren (leeftijd, immunodepressie, zwangerschap), niet-nutritionele anamnese (reis, epidemie, zwemwater), nutritionele anamnese (vier jongste dagen: zeevruchten, vleesbereidingen, weinig uitgebakken vlees, eieren, zuivelproducten, roomijs, taartjes, …). Het nazicht heeft ook aandacht voor complicaties: dehydratie, septische shock, gastro-intestinale hemorragie, perforatie van de dikke darm. 

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met: 
- De definitie van diarree en verschillende verwante begrippen. 
- De ziektekiemen die het vaakst diarree uitlokken. 
- De twee belangrijkste uitlokkende mechanismen bij diarree. 
- De belangrijkste syndromen bij diarree. 
- De specifieke kenmerken van reizigersdiarree. 
- De specifieke kenmerken van diarree bij patiënten met immunosuppressie. 

AK Academy
Klik door om de vragenlijst te beantwoorden en een accreditatiepunt te verdienen.