AK Academy
Diagnose en behandeling van infectieuze diarree
Wanneer vraagt men een stoelgangonderzoek aan? Wat is het juiste beleid? Wat is de plaats van de empirische behandeling met antibiotica? Welke bijzondere maatregelen treft men bij een infectie met Salmonella of Clostridium?
Zullen we in eerste instantie het nut van het stoelgangonderzoek bespreken? “De meeste gevallen van acute diarree treden op bij immunocompetente personen zonder risicofactoren, zijn viraal en genezen vanzelf”, stelt dr. Julien De Greef (infectioloog, Cliniques universitaires Saint-Luc). “Daarom is stoelgangonderzoek zelden nuttig. Men vraagt dat onderzoek alleen aan als er sprake is van dysenterie, een ernstig beeld (met algemene weerslag), een beeld dat meer dan zeven dagen aansleept, een empirische behandeling met antibiotica die faalt, uiteraard een voorafgaande behandeling met antibiotica (Clostridium), een patiënt met immunodepressie of een chronische inflammatoire aandoening, een oudere patiënt, een zwangere vrouw, bij een epidemie of een patiënt met hemolytisch-uremisch syndroom.”
Welke microbiologische technieken zijn beschikbaar voor de diagnose van infectieuze diarree?
Dr. De Greef: Stoelgangkweek maakt het mogelijk een aantal pathogenen te identificeren (Salmonella, Escherichia coli, …). Men kan ook antigeentests gebruiken (Giardia, Cryptosporidium, Clostridium difficile, rotavirus, adenovirus), naast gerichte moleculaire technieken (CMV, Clostridium difficile, norovirus), multiplex panels of het opzoeken van parasieten.
Wat kunt u vertellen over de behandeling?
De behandeling is in eerste instantie ondersteunend met orale rehydratie (water + zout + suiker), aan de hand van een orale bereiding of eventueel een infuus. Zuivelproducten worden even uit de voeding geweerd, omdat er tijdelijk lactosemalabsorptie optreedt (de enzymen van de darmvilli zijn verstoord). Ook zeer vette voeding wordt vermeden. Loperamide mag worden aanbevolen als er geen koorts of bloed in de stoelgang aanwezig is, maar dit middel wordt niet voorschreven bij vermoeden van een infectie met C. difficile of dysenterie. Probiotica zijn weinig doeltreffend. Er bestaan hiervoor weinig sluitende gegevens in de literatuur.
Wat is de plaats van empirische behandeling met antibiotica?
Bij sommige ziekteverwekkers kan men een gerichte behandeling met antibiotica overwegen. Empirische behandeling met antibiotica kort de ziekteduur soms in met ongeveer één dag, vooral bij Salmonella of Campylobacter. Dat is althans wat blijkt uit relatief oude gegevens. Nu kan men zich afvragen wat het nut is van antibiotica terwijl vele gevallen, vooral bij kinderen, worden uitgelokt door virussen of parasieten.
Daarnaast verhoogt empirische behandeling met antibiotica het risico van sommige complicaties, zoals die welke worden uitgelokt door shigatoxines (STEC). Het dragerschap van Salmonella non typhi wordt erdoor verhoogd en het risico op kolonisatie door multiresistente kiemen neemt toe. Het risico op kolonisatie met een resistente kiem is duidelijk aangetoond in de context van reizigersdiarree. Men kan dus beter niet systematisch antibiotica voorschrijven aan alle patiënten met acute diarree (zeker als het niet om reizigers gaat).
Aangetoond is dat behandeling van infectieuze diarree met antibiotica het risico op een hemolytisch-uremisch syndroom verhoogt.
Wie krijgt dan wel antibiotica?
Patiënten met ernstige symptomen, zoals een lichaamstemperatuur hoger dan 38,5°C, ernstige dehydratie, dysenterie of hevige buikkrampen. Ook in aanwezigheid van risicofactoren (leeftijd hoger dan 70 jaar, immunosuppressie, dragers van een vasculaire prothese, ernstige comorbiditeit) of een ernstig beeld dat niet opklaart na drie dagen. Uitgangspunt is een stoelgangkweek.
De eerste keuze gaat uit naar azithromycine 1 g in één dosis, of 500 mg/dag gedurende drie dagen (bij dysenterie). Quinolonen (ciprofloxacine) zijn minder doeltreffend want er is veel resistentie (reizigersdiarree) en er zijn meer bijwerkingen (ouderen). Bij zwangerschap moet men zorgen voor een couverture tegen Listeria, en bij een ziekenhuisinfectie is een couverture tegen Clostridium vereist.
De behandeling van infecties met Salmonella is de jongste tijd een beetje veranderd…
Jazeker, en het beleid varieert volgens de kiem. Er bestaat een fundamenteel verschil tussen Salmonella non typhi en het klinisch beeld van tyfus. Een infectie met een kiem uit de groep van Salmonella non typhi, zoals Salmonella enterica en Salmonella bongori, vereist over het algemeen geen behandeling met antibiotica. Men kan wel verwachten dat de symptomen met antibiotica sneller verdwijnen, maar meestal staat daar een prijs op: de duur van het dragerschap wordt langer (gemiddeld vier tot vijf weken), terwijl we vaak te maken hebben met een weinig ernstig beeld.
De enige kanttekening die men daarbij moet maken is dat er bij sommige kwetsbare patiënten bacteriëmie kan optreden, met een risico van aortitis of endocarditis. Behandeling met antibiotica is dus aangewezen bij patiënten ouder dan 50 jaar met atherosclerose, immunodepressie of een cardiovasculair risico (dragers van een artificiële hartklep). Hier is de afweging dat het dragerschap weliswaar langer wordt, maar dat men zich hoedt voor een invasieve infectie met risico van een infectie op afstand.
Andere leden uit deze groep zijn Salmonella typhi en paratyphi. Ik benadruk dat deze kiemen tyfus veroorzaken, wat niet gepaard gaat met een beeld van infectieuze diarree. Tyfus is in eerste instantie een aandoening van het lymfesysteem, die aanleiding geeft tot een veralgemeende hematogene verspreiding. Salmonella typhi en paratyphi worden feco-oraal overgedragen.
Tyfus is vooral een ziekte die men aantreft bij reizigers die terugkomen uit Zuidoost-Azië, het Indische subcontinent, Afrika – veel minder uit Zuid-Amerika. De digestieve klachten variëren (diarree of constipatie). Het is een invasieve ziekte die vooral gediagnosticeerd wordt met een bloedkweek, maar veel minder met een stoelgangkweek, die vaak negatief uitvalt. De complicaties zijn soms ernstig, maar kunnen gelukkig onder controle worden gebracht door behandeling met antibiotica (rekening houdend met het risico op resistentie).
En wat zijn momenteel de richtlijnen in verband met Clostridium difficile?
Clostridium difficile is een gram-positieve, sporenvormende bacil. Alleen toxinogene stammen lokken symptomen uit. Volwassenen en kinderen kunnen asymptomatisch drager zijn. Ernstige klinisch duidelijke infecties met Clostridium kunnen optreden na een behandeling met antibiotica in de voorbije twee tot drie maanden, vooral sommige antibiotica die de darmflora sterk verstoren, zoals breedspectrumantibiotica en clindamycine.
De diagnose berust op het optreden van diarree en het aantonen van Clostridium in de stoelgang. Men spreekt van ‘ernstige colitis met Clostridium’ in aanwezigheid van koorts, leukocytose en nierfalen. De diagnose luidt ‘ernstige colitis met complicaties’ als er een algemene weerslag optreedt, met hemodynamische stoornissen, toxisch megacolon en/of darmperforatie. De uitdrukking ‘colitis met Clostridium en een hoog risico op recidief’ verwijst naar patiënten ouder dan 65 jaar met een persoonlijke voorgeschiedenis van colitis met Clostridium, of met immunosuppressie.
Concreet adviseren we vanuit ons ziekenhuis voor een eerste episode van lichte tot matige colitis, zonder recidiefrisico, vancomycine per os (kapsel of siroop). Het alternatief is metronidazol. Bij een matig beeld met een risicofactor voor recidief of een ernstig beeld zonder risicofactor voor recidief: vancomycine (of fidaxomicine). Bij een ernstig beeld met risicofactor: fidaxomicine (of vancomycine per os). Bij ernstige colitis met complicaties combineert men vancomycine per os en metronidazol IV (in geval van ileus, vancomycine rectaal).
Vancomycine wordt sinds kort terugbetaald bij colitis door Clostridium. Let wel: het middel moet correct worden voorgeschreven, anders krijgt de patiënt de behandeling niet tijdig. Dan kan men beter metronidazol voorschrijven.
Leerdoelen:
Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met:
- De indicaties van stoelgangonderzoek.
- Microbiologische technieken bij het nazicht van infectieuze diarree.
- De basisbehandeling van infectieuze diarree.
- De plaats van empirische behandeling met antibiotica.
- Specifieke aspecten van de behandeling van diarree door Salmonella of Clostridium.
AK Academy
Klik door om de vragenlijst te beantwoorden en een accreditatiepunt te verdienen.
