AK Academy

Luchtweginfecties bij het kind

Pneumonie, bronchiolitis, rhinopharyngitis, … de diagnose van deze luchtweginfecties wordt bij het kind in eerste instantie klinisch gesteld. 

Prof. Dimitri Van der Linden (Cliniques universitaires Saint-Luc) geeft aan dat we af moeten van verkeerde ideeën rond kinderen die op de raadpleging komen met een vermoeden van infectie. De echte uitdaging bestaat erin erg zieke kinderen te herkennen, omdat onmiddellijk ingrijpen hier geboden is. 

“Ik benadruk het belang van inspectie: bij kinderen probeert men zo klinisch mogelijk te blijven, om ze niet te belasten met een hele reeks bijkomende onderzoeken. Kijk naar het kind en ga na hoe het op de omgeving reageert. Het kan nuttig zijn een koortswerend middel toe te dienen en de situatie na 25-30 minuten opnieuw te evalueren. Dat is niet altijd haalbaar, maar hoe dan ook mag men zich niet laten misleiden door de eerste aanblik van een kind dat knorrig is omdat het gewoon wat koorts heeft.”

Inspectie verschaft een hele reeks belangrijke gegevens: het algemene uitzicht (bleekheid, gemarmerde huid, petechieën, …), de ademhaling (tachypneu, kreunen, …), convulsies, lethargie, apathie, totale afwezigheid van interactie met de omgeving, … “Men kan afwijkende geluiden horen, grunting, stridor, geïrriteerde kreten bij zuigelingen met sepsis of vermoeden van meningitis. Een snel klinisch onderzoek volstaat om alarmsignalen op te vangen, bijvoorbeeld onder vorm van meningeale prikkeling of ademnood. Tijdens een triage op de spoed of in de eerstelijnspraktijk is het essentieel de vitale parameters van het kind te beoordelen en ze opnieuw te bekijken in een tweede fase, want de toestand kan snel verslechteren.”

Bij kinderen probeert men zo klinisch mogelijk te blijven, om ze niet te belasten met een hele reeks bijkomende onderzoeken 

Koorts en hoesten

“De eerste vraag die men zich moet stellen bij een kind dat op de raadpleging komt met koorts en hoesten, is of er gevaar dreigt: is er sprake van ademnood? De alarmsymptomen zijn in dit geval: tachypneu (het ademritme moet beoordeeld worden over een tijdspanne van een minuut met een uurwerk, en niet over 15 seconden maal 4), neusvleugelklapperen, intercostale, subcostale of sternale intrekking (tirage), en in het ergste geval flexies van de thorax over het abdomen. Let wel: als het kind bij het ademen minder inspanning gaat leveren, betekent dat niet noodzakelijk dat de situatie verbetert, maar mogelijk dat zijn toestand achteruitgaat en dat men moet vrezen voor een respiratoir arrest.” 

Bij een kind met koorts, hoesten en ademnood moet men het ABCD-schema (airway, breathing, circulation, disability) toepassen, wat betekent dat men eerst nagaat of de luchtweg niet verstopt is, eventueel de luchtweg vrijmaakt en daarna beoordeelt over welke vorm van ademnood het gaat, zodat men een geschikte en snelle behandeling kan instellen.

De kinderarts herinnert eraan dat men in verband met de ademhaling zes parameters moet nagaan: of er ademhaling is, met welke frequentie, hoeveel inspanning het ademen vergt, hoe groot het volume is (zien, voelen, luisteren) en hoe goed de zuurstoftoevoer verloopt: “Het feit dat het kind geen cyanose heeft, betekent niet noodzakelijk dat de zuurstoftoevoer voldoende is. Het loont dus de moeite een goede zuurstofmeter aan te schaffen, ofwel één die speciaal ontworpen is voor kinderen, ofwel één voor volwassenen die men kan aanpassen aan de hand of de voet van een kind. Vervolgens moet men, zoals bij ieder kind met koorts, de hemodynamische toestand evalueren, door het meten van de hartfrequentie met oog op de leeftijd, de perifere doorbloeding (koude extremiteiten? reperfusie na wegdrukken?), de perifere polsen, de preload (palpatie van de lever, inspectie van de vena jugularis) en de bloeddruk (tabel).” 

Pneumonie

“De diagnose van pneumonie is in eerste instantie klinisch”, benadrukt prof. Van der Linden. “Hoge koorts, een toegenomen ademfrequentie, een afwijkende auscultatie (krakende reutels, tubale adem, afgenomen vesiculair geruis), hoest die in een eerste fase matig kan zijn, … De diagnose kan soms in de eerste uren moeilijk blijken. Bij kinderen treden er vaak digestieve stoornissen op (braken, losse stoelgang). Dat is eigen aan alle bacteriële infecties bij het kind (pyelonefritis, meningitis, pneumonie).”

Wanneer is verder onderzoek nodig? Moet men altijd een thoraxfoto aanvragen om de diagnose te bevestigen? “Het antwoord is niet eenvoudig, want alles hangt af van de klinische toestand van het kind en de omgeving waarin de arts werkt (is dit onderzoek binnen handbereik?).”

“En: zal het beleid erdoor worden beïnvloed? Bij een kind met ernstige ademnood en hypoxie of eventueel sepsis, is een thoraxfoto aangewezen. Of als men een behandeling ingesteld heeft, maar de situatie klinisch niet gunstig evolueert of als men vermoedt dat er een complicatie optreedt. Dit soort overwegingen geldt ook voor andere aanvullende onderzoeken, zoals bloedafname of bloedkweek. Laten we voor ogen houden dat het radiologisch beeld geen aanwijzingen geeft rond de bacteriële of virale oorzaak van de pneumonie.”⁽¹⁾

Wanneer kan men ambulant behandelen? Wanneer doorverwijzen naar het ziekenhuis? “Een kind in goede algemene toestand, dat kan eten, en dat leeft in een sociale omgeving die het mogelijk maakt te interveniëren als de toestand verergert, met een zuurstofsaturatie > 92% en zonder ernstige ademnood, kan ambulant behandeld worden. Een bloedonderzoek met een sterk verhoogde CRP is geen goed criterium voor hospitalisatie of behandeling met intraveneuze antibiotica. De kliniek zal in dit geval beslissend zijn.”

“Bij pneumonie”, vat de arts het samen, “hospitaliseren we alle kinderen die het echt niet goed maken, met ademnood, die moeten vechten om te ademen, hypoxie hebben, die geen orale voeding aanvaarden of kunnen opnemen, of als we twijfels hebben rond de sociale omkadering en als er sprake is van bepaalde comorbide aandoeningen (een kind met een voorgeschiedenis van prematuriteit, cardiopathie, immunodepressie, …). De situatie van kinderen jonger dan zes maanden moet met de kinderarts besproken worden. Opname in het ziekenhuis is nodig als er klinische, echografische of radiologische aanwijzingen bestaan voor een vochtuitstorting of zeer uitgebreide pneumonie, zeker als dat gepaard gaat met een alarmerend klinisch beeld.”

Bronchiolitis bij zuigelingen

Ook hier is de diagnose in eerste instantie klinisch. “Om te beginnen moet men onderscheid maken tussen echte ademnood en verstopte bovenste luchtwegen: men behandelt de neus met fysiologisch vocht, aspireert en beoordeelt de klinische status.” 

Aanwijzingen voor ademnood zijn: grunting, neusvleugelklapperen, intercostale en subcostale tirage en – bij auscultatie –, fluitende en krakende reutels.

Wanneer moet men een zuigeling met bronchiolitis doorverwijzen? “Als het kind belangrijke ademnood heeft met zuurstofdesaturatie (≤ 90%), als het voedsel weigert, geen voedsel verdraagt of als het koorts heeft. Waakzaamheid is geboden bij kinderen jonger dan drie maanden.”

Prof. Van der Linden vestigt de aandacht op zuurstoftherapie: “Men is geneigd bij kinderen te veel zuurstof toe te dienen. Bij bronchiolitis richt men zich op een partiële zuurstofdruk tussen 90 en 94%.  Als de zuurstofdruk hoger is dan 95%, moet men absoluut de zuurstoftoediening stap voor stap afbouwen.” 

Rhinopharyngitis

Een kind dat zich aandient met koorts zonder klinische symptomen van de onderste luchtwegen, maar met verstopte luchtwegen en hoest, heeft meestal een virale rhinopharyngitis. “Een zuigeling kan jaarlijks zes tot acht episoden van rhinopharyngitis krijgen, zeker als hij naar een crèche gaat of als hij broers en/of zussen heeft die deel uitmaken van een collectiviteit.”

 Afscheidingen vanuit de neus lopen naar de keel een en lokken een hoestreflex uit. Dat is een banaal klinisch beeld waarbij een symptomatische behandeling vereist is, maar eerst moet men er zich van vergewissen dat er geen sprake is van risicofactoren (immunosuppressie, chronische ziekte, comorbiditeit).

Prof. Van der Linden wijst erop dat de kleur van de neussecreties niet noodzakelijk uitsluitsel geeft over de mogelijkheid van een bacteriële surinfectie: “Een groene kleur wordt veroorzaakt door myeloperoxidase, een enzym van de neutrofielen dat de secreties groen kleurt. Dit beeld geeft aanleiding tot heel wat raadplegingen. Men moet hier klinisch blijven denken en mensen geruststellen. Zeker niet geneigd zijn om neusdruppels of antibiotica voor te schrijven. En zoveel mogelijk vaatvernauwende middelen vermijden.” 

Referentie:
1. Indicaties voor RX : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29043422/

Mycoplasma, wanneer testen? 
“De diagnose van infecties met Mycoplasma is een uitdaging”, geeft de kinderarts toe. “Er wordt veel getest en te snel. De antilichamen zijn doorgaans negatief gedurende de eerste zeven dagen na de besmetting, wat betekent dat men in het verloop van de ziekte niet te vroeg een serologie mag aanvragen. Die infecties genezen in de meeste gevallen vanzelf. Als men het gevoel heeft dat de zaken niet goed verlopen en het kind chronisch moeite blijft hebben om te hoesten, kan men als ultieme oplossing behandeling met een antibioticum overwegen. Serologische controle moet vermeden worden, omdat de antilichamen verschillende maanden positief blijven. Moleculaire biologie – ik dring daarop aan – moet alleen worden aangevraagd bij zeer zieke, gehospitaliseerde kinderen. De resultaten moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, want de PCR kan zeer lang positief blijven.” ⁽¹⁾  

1. Mycoplasma pneumoniae : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32118860/ 

Twee andere belangrijke aanbevelingen 
Prof. Van der Linden dringt aan op het belang van een urineafname bij ieder kind beneden de leeftijd van twee jaar met koorts bij wie geen infectieuze haard wordt gevonden. Waakzaamheid is eveneens geboden bij kinderen jonger dan drie maanden met koorts. Die kinderen moeten systematisch naar het ziekenhuis worden doorverwezen, omdat ze zeer kwetsbaar zijn en klinisch snel achteruit kunnen gaan. In deze groep kinderen beveelt prof. Van der Linden met nadruk aan geen antibiotica toe te dienen voor ze naar het ziekenhuis worden overgebracht, zodat er geen invloed wordt uitgeoefend op de kweektesten die in het ziekenhuis plaatsvinden. 

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met: 
- Het belang van het klinisch onderzoek bij een kind met een vermoeden van infectie, terwijl aanvullend onderzoek voorbehouden blijft voor bijzondere gevallen. 
- Het beleid bij een kind met koorts en hoest. 
- Het beleid bij pneumonie. 
- Het beleid bij zuigelingen met bronchiolitis. 
- Het beleid bij rhinopharyngitis. 
- Het nut van een urinestaal bij een kind jonger dan twee jaar zonder infectieuze haard. 
- Het feit dat men kinderen jonger dan drie maanden met koorts absoluut moet laten hospitaliseren. 

AK Academy
Klik door om de vragenlijst te beantwoorden en een accreditatiepunt te verdienen.