Traitement en deuxième ligne de la polyarthrite rhumatoïde : Le rituximab dans une étude de "vraie vie"
Le rituximab apparaît comme une bonne alternative de 2ème ligne chez des patients avec une réponse inadéquate ou une intolérance à un ou plusieurs traitements préalables par anti-TNF alpha.
Depuis quelques années, les anti-TNF se sont imposés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Cependant en pratique, une proportion non négligeable de patients ne répond pas ou échappe à ces traitements après un succès initial. Pour trouver une solution, d'autres approches ont été explorées comme le ciblage des lymphocytes B. C'est à cette catégorie qu'appartient le rituximab qui dans plusieurs études, dont REFLEX, a montré un effet très significatif (p<00001) sur l'ensemble des paramètres d'évaluation de la PR tant clinique que biologique, notamment chez des patients avec une réponse inadéquate ou une intolérance à un ou plusieurs traitements par anti-TNF alpha.
Une bonne réponse clinique
L'objectif de l'étude1 était de tester le potentiel du rituximab chez 265 patients avec une PR, préalablement traités par des anticorps anti-TNF. L'efficacité est estimée après 12 mois. Les critères sont les modifications du "Clinical Diseases Activity Index" (CDAI), le pourcentage de rémissions ou une maladie de faible activité (CDAI < 10) estimés chez des patients avec une maladie modérée à active au moment de l'initiation du rituximab. L'utilisation antérieure d'un anti-TNF (1 versus 2 ou plus) est également prise en compte. Le changement moyen de CDAI chez tous les patients est de -8,1 (CI 95%, - 9,8 à -6,4). Sur les 218 patients qui présentent une activité de la maladie modérée à élevée au départ, ceux qui ont été traités préalablement par un anti-TNF (CDAI initial 25) ont une modification de leur CDAI de -10,1; les patients qui ont été traités par deux ou plus de deux anti-TNF (CDAI 30) ont une modification de -10,5. Le OR non ajusté pour l'obtention d'une rémission chez des patients avec une maladie à activité modérée ou élevée exposés à plus de deux versus un seul anti-TNF préalable est de 0,40 (CI 95%, 0,22 - 0,73), ce qui pour les auteurs est très significatif.
En conclusion, une bonne réponse clinique s'observe chez tous les patients. Cependant, les patients qui ont été traités par un anti-TNF avec une maladie à faible activité ont une plus grande chance d'amélioration clinique.