Régurgitation aortique
La régurgitation aortique est beaucoup moins fréquente que la sténose aortique. La fuite peut être due à une anomalie primaire. Il s'agit alors d'une anomalie des feuillets de la valve eux-mêmes, due à un rhumatisme articulaire aigu (voir plus loin dans le dossier, article 'Sténose mitrale') ou à une endocardite (voir plus loin dans le dossier, article 'Endocardite'). Dans d'autres cas, il s'agit d'un dysfonctionnement secondaire, dû à une dilatation de la racine de l'aorte, qui fait diverger les feuillets de la valve.
La dilatation de la racine de l'aorte peut être due à un anévrisme, avec ou sans dissection. Un anévrisme de l'aorte thoracique survient généralement suite à de l'hypertension. Plus rarement, on l'observe chez des patients atteints du syndrome de Marfan (voir encadré).
En cas de fuite importante au niveau de la valve aortique, environ 50% du volume pompé vers l'aorte pendant la systole retourne vers le ventricule gauche pendant la diastole. Il en résulte une forte augmentation des pressions intracardiaques. Si la fuite s'installe de manière aiguë, le patient développera très rapidement une insuffisance cardiaque. Si la fuite se développe progressivement, le coeur a l'occasion de s'adapter. Dans une première phase, il se dilate principalement, mais reste suffisamment puissant pour générer un débit suffisant.
Clinique
Cliniquement, la régurgitation de la valve aortique se manifeste par une pression diastolique basse, souvent inférieure à 70 mm Hg, tandis que la pression systolique est normale ou légèrement élevée. À l'auscultation, on entend un souffle diastolique de tonalité aiguë. En cas de régurgitation modérée de la valve aortique, il est parfois difficile à entendre.
Le reflux du sang vers le coeur entraîne une augmentation des pressions non seulement dans le ventricule gauche et l'oreillette gauche, mais aussi dans la circulation pulmonaire, ce qui explique pourquoi le patient développe un essoufflement à l'effort. Parallèlement, la réduction de la capacité d'effort - ainsi que les symptômes de fatigue du patient - peuvent s'expliquer par la diminution de la quantité de sang entrant dans la circulation sanguine, ce qui entraîne une diminution de la perfusion des organes périphériques. Cependant, comme le coeur peut s'adapter suffisamment, on constate que les patients souffrant de régurgitation de la valve aortique restent longtemps asymptomatiques.
Une intervention sur la valve est envisagée si le patient présente des symptômes, principalement un essoufflement.
L'échocardiographie constitue la pierre angulaire du diagnostic. Le doppler couleur permet de visualiser le reflux et d'estimer la gravité de la régurgitation.
Traitement
En cas de régurgitation de la valve aortique, il est important de maintenir un bon contrôle de la pression artérielle, parce que des pressions systémiques élevées augmentent la fuite diastolique, ce qui entraîne une augmentation supplémentaire de la pression dans le ventricule gauche, avec un impact négatif sur le pronostic.
Une intervention sur la valve est envisagée si le patient présente des symptômes, principalement un essoufflement. Une autre raison peut être que le coeur se dilate trop ou que la fonction cardiaque décline trop fortement, avec en corollaire un risque de décompensation cardiaque. L'intervention consiste en une réparation ou un remplacement de la valve (par une valve biologique ou mécanique) par voie chirurgicale. La pose percutanée n'est pas recommandée car l'ensemble stent + valve peut moins bien se fixer dans une racine aortique dilatée sans calcification de la valve.
Le syndrome de Marfan
Le syndrome de Marfan est une maladie du tissu conjonctif d'origine génétique. Il se caractérise par des anomalies du squelette qui se manifestent par une longueur excessive des bras et des doigts. La croissance anormale des côtes entraîne parfois un pectus carinatum (poitrine de poulet) ou un pectus excavatum (thorax en entonnoir). Il comporte aussi souvent des troubles de la vision, tels que la myopie, l'astigmatisme ou même la dislocation du cristallin.
La faiblesse du tissu conjonctif peut entraîner une dilatation de l'aorte. Cela augmente le risque de déchirure de la paroi de l'aorte. On parle alors de dissection de l'aorte. Il s'agit d'une indication pour une intervention chirurgicale majeure urgente. La mortalité liée à la dissection de l'aorte est élevée. C'est pourquoi les patients atteints du syndrome de Marfan font l'objet d'une surveillance stricte, comprenant une évaluation soigneuse de la largeur de l'aorte. Si le diamètre atteint une valeur critique, le risque de dissection devient élevé et une chirurgie de Bentall est indiquée. Cette intervention consiste à insérer un greffon artificiel dans l'aorte. Elle permet d'éviter presque totalement le risque de dissection.
