Les avancées en oncologie urogénitale 

CONGRÈS ESMO Les stratégies médicamenteuses et l’apport de la biopsie liquide dans les cancers de la vessie continuent d’évoluer positivement. Dans la prostate aussi, nous en savons désormais davantage sur les nouvelles thérapies, mais les bénéfices pour le patient sont plus mesurés.  

Une fois de plus, l’ESMO 2025 fait bouger les lignes dans la prise en charge médicale des cancers de la vessie. Un cancer qui, même localisé, est agressif et nécessite souvent une cystectomie radicale… avec retentissement majeur sur la qualité de vie. Ce qui ne l’empêche pas de (souvent) récidiver.

« Avant, la moitié des patients décédaient endéans les cinq ans », rappelle le Dr Jérémy Blanc, oncologue à l’Institut Jules Bordet - H.U.B. « Or, depuis quelques années, de nouvelles stratégies médicamenteuses ouvrent les perspectives thérapeutiques et améliorent notablement le pronostic. Plusieurs médicaments ont d’ailleurs été récemment admis au remboursement. Les résultats présentés à Berlin vont sans doute nous permettre d’aller encore plus loin. » 

Un espoir pour les cas inéligibles à la chimio  

Le plus grand espoir vient de l’étude de phase III KEYNOTE-905/EV-303 qui compare la chirurgie seule à une stratégie périopératoire combinant l’enfortumab vedotin (EV) et le pembrolizumab chez des patients atteints de cancer de la vessie musculo-invasif et inéligibles au cisplatine ou qui l’ont refusé. Cette population, souvent plus âgée, fumeuse et/ou polymorbide, était historiquement exclue des protocoles médicamenteux. À l’heure actuelle, on ne peut d’ailleurs leur proposer que la chirurgie.

Les résultats de Keynote-905 risquent de changer la donne. En effet, l’ajout de l’anticorps conjugué et l’immunothérapie à la cystectomie radicale a permis:

• D’obtenir un taux de réponse pathologique complète (pCR) de 57,1 %, contre 8,6 % dans le bras chirurgie seule ;
• D’améliorer nettement la survie sans événement (EFS) avec un HR à 0,40, soit une réduction de 60 % du risque de récidive ou de décès ;
• De réduire de 50 % le risque de décès. 

Certes, la médiane n’a pas encore été atteinte dans le bras expérimental, tant pour l’EFS que pour la survie globale, mais avec une médiane de suivi (follow-up) de 25 mois, « il est remarquable que la moitié de cette patientèle soit encore en vie », commente le Dr Blanc.

« La combinaison EV + pembrolizumab est déjà connue en situation métastatique, où elle avait doublé la survie globale dans une étude antérieure. Elle est d’ailleurs remboursée en Belgique depuis cet été pour cette indication-là. KEYNOTE-905 étend ce concept à la maladie localisée chez des patients inéligibles au cisplatine et pourrait, à terme, constituer un nouveau standard de traitement pour cette population, jusqu’ici sans option systémique validée. » 

L’apport de la biopsie liquide  

L’ESMO 2025 a mis en avant le rôle croissant de l’ADN tumoral circulant (ctDNA) dans la prise en charge de certains cancers, notamment dans la vessie. Deux études vont dans ce sens.

L’étude de phase III IMvigor011 s’intéresse à des patients opérés d’un MIUC à haut risque. Après cystectomie, une surveillance par biopsie liquide est mise en place afin de détecter une maladie résiduelle moléculaire. Le design de l’étude est complexe : les patients sans ADN tumoral circulant n’ont reçu aucun traitement adjuvant et ont simplement été suivis. Quant aux « ctDNA positifs » - immédiatement après la chirurgie ou dans l’année qui suit -, ils ont été randomisés entre atézolizumab adjuvant et placébo. Résultats :  

• Une réduction de 36 % du risque de récidive avec l’atézolizumab chez les patients ctDNA+ (HR 0,64), ainsi qu’un signal favorable en survie globale (HR 0,59) ;
• Les personnes demeurées ctDNA négatives présentent une survie sans récidive remarquable, avec un taux de DFS à deux ans de 88,4 %.  

« Le bénéfice est double : éviter une toxicité inutile chez une partie des malades tout en optimisant l’allocation des ressources thérapeutiques… et budgétaires. » 

« IMvigor011 constitue une véritable “proof of concept” », estime le Dr Blanc. « La biopsie liquide permet d’identifier les personnes auxquelles on peut raisonnablement épargner un traitement adjuvant, et celles qui, au contraire, ont tout à y gagner. Le bénéfice est double : éviter une toxicité inutile chez une partie des malades tout en optimisant l’allocation des ressources thérapeutiques… et budgétaires. » 

Un biomarqueur clé pour guider l’adjuvant ? 

L’étude CheckMate 274, qui évalue le nivolumab en adjuvant, va dans le même sens. À cinq ans de suivi, l’essai confirme le bénéfice du nivolumab en termes de DFS, avec une réduction du risque de récidive ou de décès d’environ 26 % dans la population globale. Mais l’analyse exploratoire du ctDNA est particulièrement instructive : le bénéfice du nivolumab apparait concentré chez les patients ctDNA positifs, avec un HR d’environ 0,35, alors qu’aucun avantage significatif n’est observé chez les personnes ctDNA négatives. 

Ces données convergentes (IMvigor011 et CheckMate 274) positionnent l’ADN tumoral circulant comme un biomarqueur clé pour guider l’adjuvant et, le cas échéant, « désescalader » les traitements chez les patients à faible risque moléculaire. Toutefois, le Dr Blanc rappelle que « nous en sommes encore loin en pratique quotidienne ! La biopsie liquide n’est pas remboursée pour ce cancer en Belgique, et plusieurs questions restent ouvertes, notamment le choix des tests, le moment optimal de leur réalisation, etc. » 

La thérapie par radioligand dans la prostate 

Dans le cancer de la prostate métastatique hormonosensible (mHSPC), l’étude PSMAddition explore l’ajout du radioligand 177Lu-PSMA-617 à l’hormonothérapie standard (ADT) associée à un ARPI chez des patients présentant au moins une lésion PSMA positive au PET scan.

Les résultats présentés à Berlin indiquent une réduction significative du risque de progression ou de décès (–38 %), avec un HR de 0,72 en faveur du bras combinant la thérapie par radioligand. La tendance en survie globale est aussi favorable, mais les données ne sont pas encore pleinement matures. 

Pour le Dr Blanc, il s’agit d’un signal important : la thérapie par radioligand, initialement explorée en situation plus tardive, fait ici son entrée en première ligne. Toutefois, cette avancée a un coût : « Six cycles de 177Lu-PSMA-617, c’est beaucoup de toxicités ! La moitié des patients se sont plaints de sècheresse buccale (liée à l’expression du PSMA dans les glandes salivaires), de troubles digestifs, etc. Deux grandes questions se posent donc pour la suite. Un, peut-on mieux sélectionner les patients ayant une très forte expression de PSMA ? Deux, une stratégie de désescalade (quatre cycles, voire deux) est-elle envisageable sans perdre le bénéfice clinique ? » À suivre.  

EMBARK : des données OS mitigées  
Après de premiers résultats positifs, l’étude EMBARK, qui suit des cancers de la prostate présentant une récidive biochimique (PSA+) à haut risque après traitement local, a fait état de données actualisées plus mitigées. En effet, après huit ans de suivi, les taux de survie globale sont de: 
⚫ 69,5 % dans le bras hormonothérapie (ADT) seule,
⚫ 73,1 % dans le bras enzalutamide seul,
⚫ 78,9 % dans le bras combinant ADT + enzalutamide.    
Si la combinaison confirme son intérêt (-40 % de risque de décès par rapport à l’ADT seule), la monothérapie ne se substitue pas à la privation androgénique, et l’avantage absolu en survie globale reste modeste. Ceci dit, ce profil de récidive biochimique sans métastase visible sera probablement moins fréquent à l’avenir, du fait de la généralisation des PET scans de nouvelle génération.