Aanwinsten in de urogenitale oncologie 

ESMO-CONGRES De medicamenteuze behandeling van blaaskanker verbetert gestaag. Een vloeibare biopsie wordt alsmaar belangrijker. Er bestaan ook nieuwe behandelingen voor prostaatkanker, maar de waarde ervan is beperkter. 

Ook het ESMO 2025 zal resulteren in een wijziging van de medische behandeling van blaaskanker. Blaaskanker, zelfs plaatselijke blaaskanker, is een agressieve kanker. Vaak moet een radicale cystectomie worden uitgevoerd, wat echter sterke invloed heeft op de levenskwaliteit. En zelfs dan treedt vaak een recidief op. “Vroeger stierf de helft van de patiënten binnen vijf jaar”, aldus dr. Jérémy Blanc, oncoloog aan het Jules Bordet Instituut, H.U.B. “De nieuwe geneesmiddelen die de laatste jaren zijn ontwikkeld, openen evenwel therapeutische perspectieven en verbeteren de prognose duidelijk. Meerdere geneesmiddelen worden sinds kort terugbetaald. De studies die in Berlijn zijn gepresenteerd, zullen de zaken nog meer in beweging zetten.”

Hoop voor patiënten die niet in aanmerking komen voor chemotherapie

Het meest hoopgevend is de fase III-studie KEYNOTE-905/EV-303, die chirurgie alleen heeft vergeleken met een perioperatieve combinatie van enfortumab vedotin (EV) en pembrolizumab bij patiënten met een blaaskanker met spierinvasie die niet in aanmerking kwamen voor cisplatine of die de behandeling hebben geweigerd. Het zijn vaak oudere patiënten, die roken en/of meerdere comorbiditeiten vertonen en die daarom in het verleden werden uitgesloten in klinische studies. Die patiënten kunnen enkel chirurgisch worden behandeld.

De Keynote-905-studie zal daar allicht verandering in brengen. Toevoeging van een geconjugeerde antistof en immunotherapie aan een radicale cystectomie resulteerde in een percentage complete respons (pCR) van 57,1% versus 8,6% met enkel chirurgie, een duidelijke verbetering van de evenementvrije overleving (EFS) (HR: 0,40, dus een daling van het risico op recidief of overlijden met 60%) en een daling van de sterfte met 50%.

Op het ogenblik van de analyse waren de mediane EFS en de mediane totale overleving in de experimentele groep nog niet bereikt, maar na een mediane follow-up van 25 maanden “is het toch opmerkelijk dat de helft van de patiënten nog in leven is”, commentarieert dr. Blanc. “In een eerdere studie was de totale overleving bij patiënten met een gemetastaseerde blaaskanker tweemaal langer. Sinds deze zomer wordt die behandeling in België terugbetaald in die indicatie. De KEYNOTE-905-studie breidt dat concept uit tot patiënten met een plaatselijke blaaskanker die niet in aanmerking komen voor cisplatine. Die behandeling zou op termijn een nieuwe standaardbehandeling kunnen worden in die indicatie, waarvoor er eigenlijk nog geen gevalideerde systemische oplossing bestaat.”

Het nut van een vloeibare biopsie

Op het ESMO 2025 is de waarde van een vloeibare biopsie (bepaling van circulerend tumoraal DNA, ctDNA) alsmaar duidelijker geworden bij de behandeling van bepaalde kankers waaronder blaaskanker. Dat blijkt uit twee studies. De fase III-studie IMvigor011 is uitgevoerd bij patiënten bij wie een operatie werd uitgevoerd wegens een hoogrisico-MIUC (muscle-invasive urothelial carcinoma). Na de cystectomie werden vloeibare biopsies uitgevoerd om een moleculaire restziekte op te sporen. De studieopzet is erg complex: de patiënten zonder circulerend tumoraal DNA hebben geen adjuvante behandeling gekregen en werden gewoon gevolgd. De patiënten met een positief ctDNA meteen na de operatie of tijdens het eerste jaar na de operatie werden gerandomiseerd naar een adjuvante behandeling met atezolizumab of een placebo.

Resultaten: 
- Atezolizumab verlaagde de incidentie van recidief bij de patiënten met ctDNA met 36% (HR: 0,64) en verbeterde de totale overleving (HR: 0,59).  
- De recidiefvrije overleving van de patiënten bij wie nooit ctDNA is gevonden, was opmerkelijk hoog: DFS na twee jaar 88,4%.  

“De IMvigor011-studie is een echte ‘proof of concept’-studie”, vindt dr. Blanc. “Met een vloeibare biopsie kan je de patiënten opsporen aan wie je redelijkerwijze geen adjuvante behandeling hoeft voor te schrijven, en de patiënten die er omgekeerd alles bij hebben te winnen. Zo kan je onnodige toxiciteit vermijden bij een aantal patiënten en de beschikbare middelen beter toewijzen.” 

Een biomarker om de adjuvante behandeling te sturen?

De CheckMate 274-studie, die een adjuvante behandeling met nivolumab evalueert, gaat in dezelfde zin. Na een follow-up van vijf jaar was de DFS beter in de nivolumabgroep: 26% lager risico op recidief of overlijden in de totale patiëntenpopulatie. Een explorerende analyse van het ctDNA is echter bijzonder verhelderend: nivolumab was vooral effectief bij de ctDNA-positieve patiënten (HR: circa 0,35). Bij de ctDNA-negatieve patiënten is geen significant verschil waargenomen.

Gezien de eensluidende resultaten van de IMvigor011- en de CheckMate 274-studie blijkt het circulerend tumoraal DNA een essentiële marker te zijn zowel bij het voorschrijven van een adjuvante behandeling als om een de-escalatie van de behandeling door te voeren bij patiënten met een laag moleculair risico. Dr. Blanc herinnert er evenwel aan “dat we dat nog niet kunnen toepassen in de dagelijkse praktijkvoering. In België wordt een vloeibare biopsie bij blaaskanker immers niet terugbetaald. Er wachten ook nog heel wat vragen op antwoord: de keuze van de tests, de optimale timing van de test enz.”

Radioligandtherapie bij prostaatkanker

De PSMAddition-studie evalueert toevoeging van het radioligand 177Lu-PSMA-617 aan de standaardhormoontherapie (androgeendeprivatietherapie) plus een ARPI bij patiënten met een gemetastaseerde hormoongevoelige prostaatkanker (mHSPC) met minstens één letsel op een PSMA-PET-scan. De studie, die in Berlijn is gepresenteerd, wijst op een significante daling van het risico op tumorprogressie of overlijden met 38% (HR: 0,72) met de combinatietherapie. De totale overleving lijkt ook beter te zijn, maar de gegevens ter zake zijn nog niet “matuur”.

Een belangrijk signaal is volgens dr. Blanc dat radioligandtherapie, aanvankelijk geëvalueerd bij een verder gevorderde tumor, ook als eerstelijnstherapie kan worden voorgeschreven. Daar moet echter een tol voor worden betaald: “Zes cycli 177Lu-PSMA-617 zijn erg toxisch. De helft van de patiënten klaagt van droge mond (de speekselklieren brengen PSMA tot expressie), spijsverteringsproblemen enz. Er rijzen dan ook twee vragen: “Kan je de patiënten met een zeer sterke PSMA-expressie beter selecteren?” en “Is een de-escalatie van de behandeling (vier of maar twee cycli) haalbaar zonder verlies van klinische werkzaamheid?” Te volgen. 

EMBARK: geen denderende gegevens  
De EMBARK-studie volgt patiënten met een biochemisch recidief van prostaatkanker (PSA +) die een hoog risico lopen na een plaatselijke behandeling. De eerste resultaten waren positief, maar de geüpdatete resultaten zijn heel wat minder positief. Na een follow-up van acht jaar bedroeg de totale overleving 69,5% bij de patiënten die enkel een androgeendeprivatietherapie hebben gekregen, 73,1% bij de patiënten die enkel enzalutamide hebben gekregen, en 78,9% bij de patiënten die een androgeendeprivatietherapie plus enzalutamide hebben gekregen. Het overlijdensrisico was 40% lager met de combinatietherapie dan met enkel een ADT. Enzalutamide in monotherapie vervangt een androgeendeprivatietherapie niet en het absolute verschil in totale overleving is klein. Door de veralgemening van PET-scans van de nieuwe generatie zullen we in de toekomst allicht alsmaar minder patiënten met een biochemisch recidief zonder zichtbare metastasen zien.