Nouveautés en chirurgie pédiatrique  

CONGRÈS EAPS 2025  Cette nouvelle édition du congrès européen de pédiatrie a permis aux Prs Zama (Italie) et Correia-Pinto (Portugal) de nous éclairer sur les dernières nouveautés chirurgicales qui s’opèrent en Occident.  

Couvrant tant des pathologies rares et complexes que des maladies rencontrées en clinique de tous les jours, nous verrons dans quelle mesure les mentalités évoluent, souvent au diapason des évolutions technologiques.   

Chirurgie séparatrice - les jumeaux conjoints  

Encore nimbée de bien des mystères, cette particularité anatomique impliquant souvent le partage d’organes (au-delà du tissu cutané) pose de multiples défis, tant sur le plan chirurgical que de par les considérations éthiques soulevées. Son incidence extrêmement faible (de 1.5/100.000 à 1/500.000 naissances, selon les estimations) implique la sollicitation de centres ultra-spécialisés.  

Considérant un taux de survie global de l’ordre de 64% rapporté aux incidences précitées, les données littéraires disponibles font cruellement défaut et ne permettent pas de parler de guidelines. Chaque couple de jumeaux conjoints partageant des rapports anatomiques différents, il va sans dire que chaque situation est unique.  

Parmi les principales formes anatomiques identifiables, citons les jumeaux thoracopages (anomalie la plus fréquente), omphalopages, craniopages ou encore pygopages, avec des espérances de vie allant de 50% pour les jonctions thoraciques à près de 84% pour les jonctions pelviennes ou fessières. Le meilleur pronostic après chirurgie séparatrice s’observe avec les jumeaux omphalopages, alors que les céphalopages ont un pronostic beaucoup plus sombre.

Cas clinique  

Fort d’une expérience de cinq chirurgies séparatrices couronnées de succès (pratiquées de 2017 à 2025), le Pr Zama de l’hôpital pédiatrique Bambino Gesù de Rome nous fait vivre les détails techniques de la chirurgie séparatrice de deux petites Algériennes thoraco-omphalopages. L’étude anatomique précise, permise notamment par l’avènement d’imageries de pointe telles que l’IRM tridimensionnelle, l’angiographie 4D ou encore les techniques de neurostimulation, a fait évoluer ces dernières années la qualité des simulations pré-opératoires, améliorant ainsi le pronostic de cette chirurgie très délicate.  

Les jumelles, opérées en deux temps opératoires à cinq mois d’intervalle, possèdent une seule masse hépatique, deux cœurs distincts associés à un seul tissu péricardique, un sternum commun en fer à cheval. La première intervention visait à maximiser la surface cutanée disponible par le positionnement d’expanseurs sous-cutanés au niveau thoracique et abdominal. Le premier écueil auquel les chirurgiens doivent faire face consiste effectivement à disposer du maximum de tissu cutané pour assurer une reconstruction efficiente.  

La deuxième intervention vise la séparation des jumeaux en tant que telle et se décompose en plusieurs temps opératoires. Tout d’abord, le retrait des expanseurs, suivi de la séparation hépatique. Ensuite, la première sternotomie, la séparation péricardique, suivie de la sternotomie controlatérale avant séparation définitive. Une fois les jumeaux séparés s’ensuivent dans le même temps opératoire la reconstruction d’un péricarde bovin, la reconstruction sternale, le repositionnement du diaphragme, la fermeture péritonéale et musculaire, et enfin la recouverture cutanée.  

L’humain avant la technique  

Au-delà des considérations chirurgicales pratiques, force est de constater le caractère tout aussi crucial de la présence d’une équipe multidisciplinaire travaillant en harmonie. Faire graviter efficacement autour du même patient des acteurs aussi variés que chirurgiens plastiques, cardiaques, ORL, neurochirurgiens… relève avant tout du défi humain, au-delà de la performance technique.  

Face à un type d’anomalie aussi rare de la gémellité monozygote, au nombre extrêmement restreint de cas cliniques, l’humilité du personnel soignant est de mise. En effet, le caractère hétéroclite rend tout projet chirurgical unique, avec les risques que cela comporte. Il faut pouvoir parer à toute éventualité, notamment au moyen de solutions alternatives systématiques. 

Chirurgie mini-invasive  

Implémentées depuis les années 1990 par les chirurgiens digestifs avec l’apparition des premières cœlioscopies, les techniques chirurgicales mini-invasives (MIS – Minimal Invasive Surgery) ne sont aujourd’hui plus l’apanage de ces derniers. L’affinage des techniques chirurgicales associé à des volumes opératoires de plus en plus importants font de la MIS une solution d’avenir dans bon nombre de situations cliniques.  

« L’avènement d’imageries de pointe a fait évoluer la qualité des simulations pré-opératoires, améliorant ainsi le pronostic des chirurgies séparatrices délicates. »

Au-delà de la laparoscopie conventionnelle, celle-ci comprend également la thoracoscopie, l’arthroscopie, les procédures écho-guidées ou encore la navigation robotique (robot Da Vinci). Pour toutes ces techniques, il convient de considérer des courbes d’apprentissage initiales généralement plus lentes qu’en chirurgie ouverte, mais avec des rapports bénéfices/risques rapidement positifs.  

Afin de maximiser la qualité de vie des patients et de limiter au maximum la morbi-mortalité peropératoire, les indications de MIS se doivent d’être bien ciblées, tant en chirurgie élective qu’en situation d’urgence. Comme pour tout procédure chirurgicale, aussi mini-invasive soit-elle, existent des risques, des limites, ainsi que des considérations éthiques.  

Des procédures communes… 

L’appendicectomie et la cholécystectomie laparoscopique représentent les cas d’école de l’indication de MIS, et conviennent aujourd’hui dans l’immense majorité des cas. Sans négliger la place qu’occupe toujours la chirurgie ouverte en cas, par exemple, de sepsis et/ou d’instabilité hémodynamique (<5% des cas).  

En néonatologie, la pyloro-myotomie laparoscopique s’avère clairement avantageuse pour le patient, associée à moins de douleurs post-opératoires ainsi qu’à des temps de récupération plus courts. 

La cure d’hernie inguinale, intervention élective la plus fréquente en chirurgie, peut être abordée par différentes voies dont celle par mini-abord sus-pubien, offrant l’avantage d’une potentielle cure herniaire bilatérale (qui se présente dans 10 à 25% des cas) et associée à des temps de récupération plus courts. 

… aux chirurgies moins courantes 

Les procédures moins communes se doivent d’être pratiquées par des centres de référence aux volumes opératoires les plus importants possibles. C’est notamment le cas pour la fundoplicature laparoscopique, parfois associée à une myotomie de Heller en cas d’achalasie, permettant par cette voie une myotomie plus précise. La procédure de Ladd, en cas de malrotation intestinale, est également régulièrement réalisée par voie cœlioscopique, les statistiques démontrant une récupération post-opératoire plus rapide comparativement à la chirurgie ouverte.  

Le même constat peut se faire en chirurgie thoracique, permettant dans de nombreux cas d’éviter des thoracotomies inutilement douloureuses. Peuvent être réalisées, par exemple, des décortications vidéo-assistées (VATS), des biopsies, voire des lobectomies (dans des centres spécialisés prêts à une conversion sereine en chirurgie ouverte).