Chers aux médecins, chers pour les patients, les suppléments au cœur du débat

Ce samedi 7 février, le très chic club TheMerode à la Place Poelaert accueillait une matinée de symposium sur le sujet des suppléments d’honoraires, organisée par la Fédération des médecins spécialistes (FMS, ex-GBS).

À l’ouverture du débat, point d’orgue de la matinée, le hasard des choses aura positionné les orateurs de manière amusante : face à cette assemblée de médecins spécialistes et en seul représentant des mutuelles, Jean-Pascal Labille, secrétaire général de Solidaris, se voit ceinturé à sa gauche par un Dr Patrick Emonts lapidaire (Absym) et à sa droite par un Dr Thomas Gevaert désinvolte (Cartel). Rien de suffisant toutefois pour déstabiliser le socialiste, qui polarise rapidement le débat : « Nous, mutuelles, pouvons rêver d’un monde sans suppléments d’honoraires. Vous, médecins, vous rêvez sans doute d’un monde sans mutuelles. Mais pensez-vous que votre liberté thérapeutique subsistera un seul instant dans un modèle d’assurances privées, à l’américaine ? Réfléchissez-y ! »

Pour Jean-Pascal Labille, le compromis de 1964 ne permet plus totalement d’assurer l’égalité d’accès aux soins, et la spirale inflationniste des suppléments hospitaliers sème les germes d’une médecine à deux vitesses. Il appuie son propos avec des chiffres. « Dans les suppléments d’honoraires, l’essentiel des coûts est à charge du patient. Où est la transparence ? Où est l’équité ? » À ses yeux, une réforme ne tiendra pas si elle ignore la problématique de l’exode hospitalier.

Un régime « à la dérive »

Le Dr Patrick Emonts (ABSyM) adopte un registre frontal pour son intervention. À cause d’une nomenclature dépassée (que le Dr Emonts choisit d’illustrer par un passage très imagé : « un gynéco-obstétricien doit tarifier la même chose à une femme qui accouche de son sixième enfant simplement en éternuant qu’à une jeune femme qui vit son premier accouchement, qui passe la nuit « à l’ouvrage », et qu’il faut opérer parce que le placenta n’est pas sorti… ») et des rétrocessions à verser à l’hôpital, le médecin n’a pas d’autres options viables que de tarifer des suppléments.

Même à considérer une nomenclature plus adaptée, Le Dr Emonts revendique aussi la légitimité d’un surcoût quand celui-ci correspond à un choix, à condition que le patient soit correctement informé. « Je suis contre, si le patient a un prix qui ne correspond pas à ce qu’on lui a annoncé », nuance-t-il. « Mais à partir du moment où il est au courant, il sait ce qu’il fait. Le patient est suffisamment protégé par le droit à l’information. Comme dans toute relation de prestation de service, il peut demander un devis à l’avance, on le fera. »

Au-delà des chiffres, il exprime la crainte d’un glissement vers un système jugé coercitif, qui pénaliserait l’ensemble de la profession plutôt que de viser des outliers (2% des médecins, selon lui). Face aux mesures prévues dans l’avant-projet de loi de Frank Vandenbroucke, il s’emporte : « Les gens suivent un système démocratique quand il a du bon sens. Ici, il n’en a pas. À partir du moment où il installe des mesures de coercition - plafonnement des suppléments, suspension des numéros Inami, amendes, etc…-, le régime dérive. » Et ne se prive pas d’un clin d’œil à l’assemblée, béate : « Mon épouse est iranienne. Un régime qui dérive, on sait où ça mène... »

Le président de l’Absym est d’ailleurs longuement applaudi. Après le débat, quand le public commence à s’en aller, plusieurs personnes vont personnellement lui témoigner leur soutien et saluent le tranchant de son intervention. « On est un syndicat ou pas ? », rétorque-t-il à chaque fois.

Et dans le futur ?

Le point de vue de l’ASGB (qui fait partie du Cartel au sein duquel on retrouve également le GBO et le MODES), porté ici par son président le Dr Thomas Gevaert, s’inscrit dans une logique de méfiance face aux « solutions binaires ». Il évoque les pourcentages de plafonnement qui ont circulé en juillet et insiste, lui aussi, sur le risque d’effets de déplacement : trop de limitations d’un côté risquent de déplacer l’activité et les coûts ailleurs.

Il illustre ce risque par un exemple bruxellois : un médecin, dont l’activité se “déplace” vers la périphérie plus aisée dès que la contrainte s’accroît, va fragiliser l’accès au médecin conventionné là où les besoins sont les plus importants. C’est l’un des points du débat où Jean-Pascal Labille a tendu une main vers le camp adverse. « Le mécanisme des BIM protège les patients les plus fragiles », insiste-t-il. « Mais pour un médecin qui a 70 % de patients BIM, à qui il ne peut pas facturer de suppléments d’honoraires, il faut prévoir un mécanisme de compensation. » Patrick Emonts fait mine qu’il approuve. Diantre. Aurait-on un point d’accord mutuelles-médecins spécialistes ?

L’éclaircie sera de courte durée. Thomas Gevaert soulève un nouveau point de tension : « On a un système de concertation ‘paritaire’ dans lequel les mutuelles décident combien les médecins peuvent tarifer. Mais, dans l’autre sens, les médecins n’ont rien à dire sur le fonctionnement des mutuelles »

La fédération hospitalière bruxelloise (Gibbis), par la voix de son directeur Hôpitaux Dieter Goemaere, ramène le débat sur la mécanique financière des institutions : « Les hôpitaux tirent aujourd’hui une part substantielle de leur budget des suppléments négociés avec les médecins. Cet argent est utilisé pour investir dans le personnel et le matériel, avec l’accord des médecins. Si l’on retire brutalement cette source, qui paiera ? » Sans nier les excès possibles et tout en appelant à les traiter, il refuse l’alternative « oui/non » et plaide pour cibler les outliers et pour prévoir des corrections sociales, tout en documentant ce que financent réellement les suppléments.

Le symposium visait initialement à pousser la réflexion sur l’avenir des suppléments d’honoraires. C’est finalement son premier orateur, le Pr Guy Durant (UCLouvain), le seul à avoir évoqué sa théorie. « Les débats actuels ressemblent à ceux d’hier : mêmes craintes d’une médecine d’État et d’une perte de liberté, mêmes tensions autour de la régulation », observe-t-il en prenant un peu de hauteur, bienvenue. Son intuition est que l’avenir réserve aux suppléments d’honoraires un resserrement progressif plutôt qu’une suppression. Le tout dans un paysage où restent ouvertes des questions sur l’extension des interdictions ciblées, sur un plafonnement général, et surtout avec une remise en question de la logique du lien à la chambre individuelle : « Quelle est la relation entre le confort presque hôtelier qu’apporte une chambre individuelle et la valeur médicale de l’acte tarifé… ? »