Plaidoyer pour la thérapie par radioligands
La thérapie par radioligands (RLT) est utilisée dans le traitement du cancer de la prostate métastasé et des tumeurs neuroendocrines. Des études cliniques internationales sont en cours afin d’élargir son application à d’autres types de cancer et pour l’introduire à un stade plus précoce. La Belgique doit s’y préparer d’urgence, selon les experts du 'Belgian RLT Summit', forum consacré au futur de cette thérapie.
La thérapie par radioligands (RLT) est un traitement du cancer hautement ciblé. Elle combine une molécule vectrice qui se lie à des récepteurs spécifiques présents sur les cellules cancéreuses (le PSMA dans le cas du cancer de la prostate, par exemple), avec un radio-isotope qui irradie spécifiquement ces cellules, entraînant leur destruction et la réduction de la tumeur. Un « chélateur » assure la liaison entre le vecteur et l’isotope.
Comme le vecteur ne se fixe qu'aux cellules cancéreuses, les tissus sains sont épargnés, ce qui entraîne moins d’effets secondaires et une meilleure qualité de vie pour le patient.
Jusqu’à 15 fois plus de patients
Depuis le 1er avril 2024, la RLT est remboursée pour le traitement du cancer de la prostate métastasé résistant à la castration (mCRPC). Vu l’élargissement du nombre d’indications, on s’attend à ce que le nombre de patients éligibles à la RLT augmente d’un facteur de dix à quinze d’ici 2035.
« Nous devons nous y préparer dès maintenant », alerte Sarah Baatout, directrice adjointe de l’Institut pour les applications médicales nucléaires au SCK CEN. « La bonne nouvelle, c’est que la Belgique dispose de solides atouts. Nous avons un écosystème unique qui réunit une recherche de pointe, une expertise clinique et une capacité industrielle. » Le SCK CEN à Mol et l’IRE à Fleurus jouent un rôle très important dans la recherche et la production de radio-isotopes médicaux. En 2025, la production belge de radio-isotopes médicaux a contribué aux soins de près de 13 millions de patients dans le monde, avec 35.000 expéditions de radio-isotopes médicaux vers l’étranger.
Mais cette position de leader n’est pas acquise, avertit Mme Baatout. « Le déploiement à grande échelle de la thérapie par radioligands nécessite des choix stratégiques. Les défis ne sont pas uniquement scientifiques, mais aussi organisationnels, infrastructurels et réglementaires. Heureusement, l’importance de la thérapie par radioligands est reconnue dans l’accord de gouvernement fédéral, ainsi que dans plusieurs initiatives parlementaires. C’est un signal fort pour le secteur. »
« Le déploiement à grande échelle de la thérapie par radioligands nécessite des choix stratégiques. »
– Sarah Baatout
Obstacles et réglementation
Les intervenants au forum pointent des obstacles politiques et réglementaires. Ainsi, un PET-scan est nécessaire pour poser le diagnostic, or le nombre d’appareils autorisés est limité par des quotas fédéraux. Le Dr Koen Dillen, député N-VA et médecin généraliste, souligne la mauvaise répartition géographique des PET-scans, qui oblige certains patients à parcourir de longues distances pour se rendre à un hôpital doté d'un tel équipement.
Autre frein à un essor de la RLT: l’obligation d'hospitalisation en chambre spéciale pendant 24 heures après une séance pour les patients. Leur organisme contient encore une faible quantité de substances radioactives, cet isolement vise à éviter toute contamination des proches et de l’environnement. Plusieurs experts soulignent que dans d’autres pays, les patients peuvent rentrer chez eux après six heures. Réduire la durée permettrait de libérer plus rapidement les chambres pour accueillir de nouveaux patients.
Sylviane Berger, cheffe du département Santé et Environnement de l’Agence fédérale de Contrôle nucléaire (AFCN), se montre ouverte à cette proposition: « L’agence n’est pas opposée à une adaptation de cette réglementation, mais uniquement sur base d’arguments scientifiques solides. Quelles seraient les conséquences sur l’environnement, les systèmes d’égouttage, les stations d’épuration, les incinérateurs et la santé publique en général ? Cela ne peut absolument pas être négligé. » Un avis a été demandé au Conseil supérieur de la Santé. Par ailleurs, un groupe de travail a également été créé au sein de l'association HERCA - un réseau européen d’agences similaires à l’AFCN - pour étudier la durée des hospitalisations.
Le Pr Christophe Deroose (médecine nucléaire & imagerie moléculaire, UZ Leuven) explique pour sa part que la réglementation en matière de préparation et de conservation des médicaments n’est pas adaptée à la thérapie par radioligands: le médicament n’est efficace que pendant quelques jours, voire seulement quelques heures vu la demi-vie des radio-isotopes.
Expertise
Pour le moment, 25 centres, environ, en Belgique, proposent la thérapie par radioligands (RLT). Ce nombre est jugé (trop) élevé, plusieurs intervenants plaident en faveur d’une concentration de l’expertise eu égard au plan des experts sur la réforme du paysage hospitalier présenté en décembre dernier.
« Il y a une pénurie de radiologues, de technologues et d’infirmiers, nous avons besoin de toutes ces personnes pour pouvoir mettre en œuvre la RLT », rappelle le Pr Evandro de Azambuja, président de la Belgian Society of Medical Oncology (BSMO). Le Pr Ken Kudura, chef du service de médecine nucléaire du CHU UCL Namur, abonde: « Dans notre service, nous ne pouvons proposer la RLT que deux jours par semaine, faute de personnel. » Les centres universitaires ont lancé une initiative pour cartographier la pratique de la RLT en Belgique. Pour le Dr Dillen, il serait peut-être nécessaire de revoir les sous-quotas (régionaux) pour les spécialistes en médecine nucléaire.
Remboursement
La Belgique fut pionnière, en Europe, pour le remboursement de la RLT chez les patients atteints de mCRPC. Mais ce remboursement doit être amélioré car les soins cliniques sont sous-financés. « Chaque injection de radioligand est déficitaire pour l’hôpital », rappelle le Pr Deroose.
« Peu de choses me rendent aussi heureuse que l’inscription d’une nouvelle molécule sur le marché », intervient la Dre Lieselot Brepoels, spécialiste en médecine nucléaire (UZ Gent) et présidente du Conseil technique des radio-isotopes (CTRI) de l'INAMI, qui décide des conditions de remboursement des produits radio-pharmaceutiques. Le budget du TRRI est faible comparé à celui des médicaments, géré par la Commission de remboursement des médicaments (CRM), précise la Dre Brepoels. « Jusqu’à présent, nous nous sommes surtout occupés d’isotopes à visée diagnostique. Si un glissement s’opère des diagnostics bon marché vers des thérapies beaucoup plus coûteuses, cela aura un impact énorme sur le budget du CTRI. »
Toujours selon la présidente du CTRI, la répartition des budgets en silos distincts rend complexe la comparaison de la thérapie par radioligands avec d’autres interventions comme la chirurgie, la radiothérapie ou l’immunothérapie. Cette évaluation devrait se faire de manière plus transversale: « Il est très important que nous en prenions conscience et que nous fassions des choix. Et ces choix, le CTRI ne peut les faire seul. »
Hugues Malonne (AFMPS): « Le législateur arrive toujours en dernier »
« Le développement de la thérapie par radioligands et d’autres traitements innovants se heurte principalement à un manque de coordination réglementaire », concède Hugues Malonne, administrateur général de l’AFMPS. Plusieurs intervenants au forum RLT soulignent que la réglementation relative aux médicaments (AFMPS) et à la sûreté nucléaire (AFCN) devrait être modernisée et harmonisée. Pour Hugues Malonne, il est toutefois normal que les thérapies innovantes évoluent plus rapidement que le cadre réglementaire : « Le législateur arrive toujours en dernier. » Le véritable défi réside, selon lui, dans l’harmonisation de différents cadres, chacun issu d’une époque et d’une logique différentes.
Cette tension est déjà bien connue dans le domaine des thérapies innovantes (ATMP, Advanced Therapy Medicinal Products), rappelle Hugues Malonne. « Lorsqu’il s’agit de thérapie génique, et la législation européenne sur les médicaments et l’ancienne réglementation sur les OGM s’appliquent. Or, cette dernière a été conçue pour éviter que des essais en plein champ avec des OGM ne contaminent d’autres parcelles, pas pour des médicaments. »
Hugues Malonne considère le nouveau « Pharma Package » européen comme une opportunité pour améliorer cette coordination, mais avertit que sa mise en œuvre prendra du temps.
La thérapie par radioligands présente un problème similaire. Les règles visant à protéger les prestataires de soins et les patients contre les radiations ont été établies bien avant l’apparition de la RLT et ce, pour de bonnes raisons, précise Hugues Malonne. « Il fut un temps où des orthopédistes opéraient sous radiologie continue. Ils ont cessé de le faire lorsqu’ils ont commencé à souffrir de brûlures aux bras. De nombreux radiologues sont décédés prématurément en raison d’une exposition excessive aux rayonnements. »
Études cliniques
La Belgique dispose de solides atouts pour la RLT. « Nous avons un bon écosystème pour la recherche et les études cliniques, et cela dans un pays grand comme un mouchoir de poche. » Mais il met en garde : la Belgique risque de perdre son avance au profit de la Chine. « Le service d’oncologie du Peking University Medical College traite un million de patients par an. Pour une étude sur, disons, le cancer du rein (extrêmement rare en Belgique), ils disposent immédiatement de mille participants potentiels. Le problème, en Belgique, n’est pas le délai d’approbation des études - l’AFMPS peut les approuver en un mois -, mais le fait qu’ensuite, il faut encore trois mois pour trouver suffisamment de patients. »
L’AFMPS travaille également à la mise en place de contrats standardisés pour les études cliniques. « Les hôpitaux belges utilisent différents systèmes informatiques, disposent de comités d’éthique distincts et de services juridiques différents. Si trois centres veulent collaborer pour une étude clinique, il faut trois contrats différents. »
Le patron de l'AFMPS souhaite également offrir un meilleur accompagnement aux start-ups. « Les grandes entreprises savent comment s’adresser à l’AFMPS. Mais pour les petites et moyennes entreprises, il est essentiel d’obtenir un avis scientifique dès les premières étapes - de préférence coordonné entre plusieurs pays européens et ce, avant même le lancement d’une étude clinique. Sinon, elles risquent de se retrouver avec un protocole qui ne correspond pas aux attentes des autorités réglementaires, ce qui entraîne la perte de précieuses ressources destinées au développement. Aujourd’hui, il existe en Europe de nombreux médicaments probablement très bénéfiques pour les patients, mais qui n’arrivent jamais sur le marché parce que leur développement a été mal orienté dès le départ. »
