Une (sur)vie de qualité
CONGRÈS ASCO Que ce soit pendant les traitements ou après la maladie, patients et patientes aspirent à vivre avec le moins de douleurs et d’inconforts possible. En témoignent trois nouvelles études relatives à la médecine symptomatique, aux toxicités et à la qualité de vie.
Soulager sans escalader les opioïdes
Tous types de cancers confondus, plus on avance dans les stades avancés, plus le recours aux opioïdes est fréquent. Or, ces derniers comportent leur propre lot d’effets secondaires indésirables [1]. Comment éviter l’escalade des doses sans compromettre l’effet analgésique ? Une équipe de chercheurs indiens s’est penchée sur la question dans le cadre des cancers tête et cou, traités par radiochimiothérapie (CCRT).
Ce traitement provoque souvent des mucosites buccales. Cette toxicité, aussi douloureuse que fréquente – jusqu’à 60 % des malades en souffrent à des degrés divers – peut avoir des conséquences qui vont de la malnutrition à la modification de doses, voire l’interruption du traitement. « Malgré plusieurs options locales ou systémiques (morphine, tramadol, etc.), la douleur de ces mucosites induites par la CCRT reste délicate à gérer », explique le Dr Minit Jalan Sha du Tata Memorial Center (Inde). « Or, celle-ci ayant une dimension à la fois nociceptive et neuropathique, nous avons voulu évaluer l’impact de la gabapentine dans cette indication. »
Cette étude randomisée de phase 3 a inclus 154 patients atteints de cancer tête et cou, qui ont tous reçu un anesthésique local et du tramadol par voie orale [2]. Dans le bras expérimental, les patients ont reçu en sus de la gabapentine en dose croissante, plafonnée à maximum 1.800 mg par jour – la moyenne s’établissant à 900 mg.
Il en ressort que la douleur a diminué dans les deux bras, sans différence notable entre les courbes. En revanche, la gabapentine a très clairement réduit le recours à des opioïdes durant la CCRT. En effet, ces derniers ont été nécessaires pour 38,7 % des malades, contre 12 % dans le bras gabapentine, « une tendance qui avait déjà été observée dans des études antérieures incluant cette molécule », précise le Dr Sha. Le tout avec des effets indésirables de grade 1-2 (somnolence, vertiges, etc.) et globalement gérables. « Bien sûr, notre étude a ses limites et nos résultats mériteraient d’être confirmés et affinés, mais compte tenu du fardeau des toxicités et les difficultés d’accès aux opioïdes dans certains pays, l’analgésie enrichie de gabapentine constituerait une stratégie sûre, pragmatique et cliniquement pertinente pour éviter l’escalade des opioïdes durant une radiochimiothérapie. »
« L’analgésie enrichie de gabapentine constituerait une stratégie sûre, pragmatique et cliniquement pertinente pour éviter l’escalade des opioïdes durant une radiochimiothérapie. »
Regret et toxicités mal évaluées
Si les données relatives à la qualité de vie font partie intégrante des essais cliniques contemporains, d’aucuns remettent en question la pertinence de certaines échelles. Selon la Dre Elizabeth Nally du Centre du Cancer Barts (Londres, UK), « les critères médicaux standards (CTCAE) utilisés dans les études relatives aux ICI, par exemple, échouent souvent à mesurer l’impact réel des toxicités – notamment celles de bas grade – sur le quotidien des patients. Ceci est dû, entre autres, au fait que le suivi de la qualité de vie est souvent réduit, voire interrompu quand des effets secondaires sévères apparaissent ou que la maladie progresse. »
Son équipe a donc codéveloppé, avec un groupe de patients, un nouvel outil d’évaluation, qui classe les toxicités en trois catégories :
- Non significatives,
- Significatives (S)
- Life changing (LC).
Une centaine de personnes sous pembrolizumab ont été incluses dans l’étude et suivies pendant 30 mois [4]. Parmi elles, 18 % ont subi des toxicités ≥ 3 selon l’échelle CTCAE, et 28 % et 11 % ont déclaré des toxicités respectivement S ou LC selon la nouvelle échelle.
Premier constat : la perception de toxicités S ou LC n’est pas corrélée avec les grades CTCAE supérieurs ou égaux à 3. En revanche, un tiers des événements classés comme légers (grade 1-2) ont été ressentis comme significatifs par la patientèle, particulièrement les troubles endocriniens ou musculosquelettiques.
L’équipe a aussi analysé le regret décisionnel (DRS) relatif au traitement accepté. Là aussi, la gravité clinique n’influe pas sur ce paramètre de la même manière que la perception subjective. En effet, le score DRS est très similaire pour les grades 1-2 et les grades 3-4 : 14,9 versus 15,1. Étonnamment, la récurrence du cancer n’est pas non plus un moteur majeur de regret. Sur les 14 personnes ayant rechuté au cours de l’étude, le score DRS était de 10,3 en moyenne.
En définitive, après le pembrolizumab en adjuvant, le regret est davantage corrélé aux toxicités prolongées perçues par les patients qu’à la simple sévérité CTCTAE ou à la récidive. La Dre Nelly plaide donc pour « un suivi plus rigoureux des effets secondaires et de leur impact réel sur la qualité de vie tel qu’il est ressenti par les individus. Nous devons aussi mieux communiquer et mieux les informer sur les potentielles conséquences à long terme des ICI. »
Le yoga, bénéfique en survivorship
Comme chacun sait, le « combat » ne se termine pas forcément avec la rémission ou même la guérison. La quasi-totalité des personnes ayant survécu à un cancer souffrent de troubles de l’humeur, d’anxiété, de fatigue et/ou d’insomnie à un moment ou à un autre de leur parcours. Loin d’être anodins, ces troubles peuvent être réellement handicapants pour les activités de la vie quotidienne, y compris les plus triviales : faire les courses, le ménage, conduire, interagir avec les autres, etc.
L’impact du yoga avait déjà été évalué en survivorship, mais il s’agissait essentiellement d’études de phase 1 ou 2. Les résultats d’une étude de phase 3 sur les troubles susmentionnés ont été présentés à l’ASCO [6].
410 survivants et surtout survivantes – les femmes constituaient 96 % de la cohorte et les trois quarts ont eu un cancer du sein – ont été recrutés deux mois à deux ans après le traitement adjuvant et randomisées en deux bras. Le premier groupe a bénéficié du suivi de survivorship standard, tandis que l’autre a pratiqué du YOga for CAncer Survivors (YOCAS©®), un programme standardisé de Hatha yoga, constitué de postures, d’exercices de respiration et de pleine conscience. Pendant un mois, elles ont participé à deux sessions hebdomadaires de 75 minutes en présentiel, ainsi que des séances à domicile en utilisant les vidéos fournies.
Résultat : le groupe YOCAS a obtenu de meilleurs résultats sur l’anxiété, la fatigue et, surtout, les troubles de l’humeur ; comparé au bras standard, les survivantes du bras YOCAS ont eu en moyenne 5,08 points de moins à leur score Profile of Mood States – ce qui correspond à un effet modéré à important du yoga. « Nous avons également établi que c’est l’amélioration des troubles de l’humeur qui joue le plus pour diminuer les insomnies », explique la Dre Yuri Choi du Centre médical de l’Université de Rochester (USA). « Nous travaillons désormais à un programme de yoga adapté aux adolescents et jeunes adultes ayant survécu à un cancer, et espérons pouvoir développer des versions digitales (plateforme en ligne et appli) de YOCAS. »
Références
1. Lire notamment notre article sur La constipation en contexte oncologique (pages 40-41)
2. M. J. Sha et al, Gabapentin plus tramadol versus tramadol alone for chemoradiotherapy-induced oral mucositis pain in head and neck cancer: Results of a randomized phase III trial in J Clin Oncol 44, 2026 (suppl 17 ; LBA12001)
3. E. Nally et al, Decision regret and toxicity perception following adjuvant pembrolizumab in renal cell carcinoma in J Clin Oncol 44, 2026 (suppl 16; abstr 4512).
4. Y. Choi et al, YOCAS yoga, mood disturbance, and insomnia: A URCC NCORP RB nationwide, phase III, randomized, controlled trial with cancer survivors in J Clin Oncol 44, 2026 (suppl 16; abstr 12004).