Een kwaliteitsvol leven
ASCO-CONGRES Zowel tijdens de behandelingsfase als na de ziekte willen de patiënten zo weinig mogelijk pijn en ongemakken hebben. Dat blijkt andermaal uit drie nieuwe studies, die gaan over symptomatische geneeskunde, de bijwerkingen en de levenskwaliteit.
Verlichten zonder hogere dosering van opiaten
Hoe verder een kanker vordert, des te vaker de patiënten opiaten krijgen. Die veroorzaken evenwel bijwerkingen.(1) Is het mogelijk een voldoende pijnstillende werking te verkrijgen zonder verhoging van de dosering van opiaten? Een groep Indische vorsers heeft dat onderzocht bij patiënten met hoofd- en halskanker die radio-chemotherapie kregen.
Die behandeling veroorzaakt vaak een pijnlijke orale mucositis (tot 60% van de patiënten). Dat kan ernstige gevolgen hebben, gaande van ondervoeding tot wijziging van de dosering en onderbreking van de behandeling. “Ondanks meerdere plaatselijke en systemische opties (morfine, tramadol,...) is de pijn van een mucositis veroorzaakt door radio-chemotherapie moeilijk te behandelen”, legt dr. Minit Jalan Sha van het Tata Memorial Center (India) uit. “Het betreft een nociceptieve én neuropathische pijn. Daarom hebben we het nut van gabapentine in die indicatie onderzocht.”
De vorsers hebben hun gerandomiseerde fase 3-studie uitgevoerd bij 154 patiënten met hoofd- en halskanker, die allen een plaatselijke verdoving en tramadol per os hebben gekregen.(2) De patiënten van de experimentele groep hebben tevens gabapentine in stijgende dosering tot een maximum van 1.800 mg per dag gekregen. De gemiddelde dosering bedroeg 900 mg/d. De pijn verminderde in beide groepen zonder duidelijk verschil tussen de groepen. De patiënten van de gabapentinegroep hebben echter duidelijk minder opiaten gebruikt tijdens de fase van chemo-radiotherapie: respectievelijk 12% van de patiënten van de gabapentinegroep en 38,7% van de patiënten van de controlegroep.
“Die tendens was ook al waargenomen in eerdere studies met gabapentine”, preciseert dr. Sha. In de gabapentinegroep zijn wel meer graad 1/2-bijwerkingen opgetreden (slaperigheid, duizeligheid enz.), maar die konden al bij al goed worden opgevangen. “Onze studie vertoont weliswaar enkele zwaktes, en de resultaten ervan moeten nog worden bevestigd, maar gezien de ernst van de bijwerkingen en het feit dat je moeilijk aan opiaten kunt geraken in sommige landen, is een combinatie van een pijnstiller en gabapentine een veilige, pragmatische en klinisch relevante strategie om de dosering van opiaten tijdens radio-chemotherapie niet te moeten verhogen.”
Een combinatie van een pijnstiller en gabapentine is een veilige, pragmatische en klinisch relevante strategie om de dosering van opiaten tijdens radio-chemotherapie niet te moeten verhogen.
Spijt en niet goed geëvalueerde bijwerkingen
In alle klinische studies wordt nu ook gekeken naar de levenskwaliteit. Sommigen stellen de relevantie van bepaalde schalen echter ter discussie. Dr. Elisabeth Nally van het Barts Cancer Institute (Londen, VK): “De standaard medische criteria (CTCAE), die worden gebruikt in studies met checkpointremmers bijvoorbeeld, falen vaak bij het evalueren van de reële invloed van de bijwerkingen en met name de laaggradige bijwerkingen op het dagelijkse leven van de patiënten. Dat is onder meer toe te schrijven aan het feit dat de follow-up van de levenskwaliteit vaak van beperkte duur is en zelfs wordt onderbroken als er ernstige bijwerkingen verschijnen of als de ziekte verergert.” Haar team heeft dan ook samen met een groep patiënten een nieuwe evaluatieschaal ontwikkeld, waarbij de bijwerkingen in drie groepen worden ingedeeld: niet-significante, significante (S) en life changing (LC).
De studie is uitgevoerd bij een honderdtal patiënten die werden behandeld met pembrolizumab en gedurende dertig maanden werden gevolgd.(3) 18% heeft graad ≥ 3-toxiciteit volgens de CTCAE-schaal ontwikkeld en 28% ‘significante bijwerkingen’ en 11% ‘life changing’ bijwerkingen volgens de nieuwe schaal.
Eerste vaststelling: de perceptie van significante of 'life changing' bijwerkingen correleerde niet met een CTCAE-graad van 3 of hoger. Een derde van de ‘lichte’ bijwerkingen (graad 1 of 2) werd door de patiënten als significant ervaren, vooral endocriene en musculoskeletale problemen. De spijtscore was zeer vergelijkbaar voor graad 1/2-bijwerkingen en graad 3/4-bijwerkingen: 14,9 versus 15,1. Verrassend is dan weer dat een recidief evenmin correleerde met een hogere spijtscore. Bij de 14 patiënten die waren gerecidiveerd tijdens de studie, bedroeg de spijtscore gemiddeld 10,3.
Na een adjuvante behandeling met pembrolizumab correleerde de spijtscore meer met een lang aanhoudende laaggradige toxiciteit dan met een optreden van recidief of de CTCAE-ernst van de bijwerkingen. Dr. Nelly pleit daarom voor een “betere follow-up van de bijwerkingen en de impact ervan op de levenskwaliteit zoals die door de patiënten wordt ervaren. We moeten ook beter communiceren en de patiënten beter informeren over de mogelijke gevolgen van checkpointremmers op lange termijn.”
Yoga: heilzame effecten bij patiënten die kanker hebben overleefd
Iedereen weet dat de “strijd” niet per se eindigt na een remissie of zelfs in geval van genezing. Nagenoeg alle mensen die kanker hebben overleefd, vertonen op een of ander moment in hun traject stemmingsstoornissen, angst, vermoeidheid en slapeloosheid. Die kunnen zeer negatieve invloed hebben op de activiteiten van het dagelijkse leven, ook triviale activiteiten zoals inkopen doen, het huishouden doen, rijden, in interactie treden met anderen enz.
Yoga is al onderzocht bij patiënten die kanker hadden overleefd, maar dat waren vooral fase 1- en fase 2-studies. Op het congres van de ASCO is een fase 3-studie ad hoc gepresenteerd.(4)
410 patiënten die kanker hadden overleefd (in driekwart van de gevallen borstkanker), werden twee maanden tot twee jaar na de adjuvante behandeling in twee groepen ingedeeld. 96% van de patiënten waren vrouwen. De eerste groep werd gevolgd zoals gebruikelijk. De andere groep voerde YOga for CAncer Survivors (YOCAS©®) uit, een gestandaardiseerd programma van Hatha-yoga, bestaande uit houdingen, ademhalingsoefeningen en mindfulness. Gedurende een maand hebben ze deelgenomen aan twee wekelijkse sessies van 75 minuten en hebben ze het programma ook thuis gevolgd via video’s.
Resultaat: de angst, de vermoeidheid en vooral de stemmingsstoornissen waren sterker verbeterd in de YOCAS-groep. De ‘Profile of Mood States’-score was gemiddeld 5,08 punten lager in de YOCAS-groep, wat wees op een matig sterk tot sterk effect van yoga. “We hebben ook vastgesteld dat de insomnie het meest verminderde na een verbetering van de stemmingsstoornissen”, legt dr. Yuri Choi van het Medisch centrum van de Universiteit van Rochester (USA) uit. “We werken nu aan een yogaprogramma voor adolescenten en jongvolwassenen die kanker hebben overleefd, en we hopen ook digitale versies (onlineplatform en app) van YOCAS te kunnen ontwikkelen.”
Referenties:
1. Zie ons artikel over “Constipatie bij kankerpatiënten” (pagina 40-41 in dit nummer)
2. M. J. Sha et al, “Gabapentin plus tramadol versus tramadol alone for chemoradiotherapy-induced oral mucositis pain in head and neck cancer: Results of a randomized phase III trial” in J Clin Oncol 44, 2026 (suppl 17 ; LBA12001)
3. E. Nally et al, “Decision regret and toxicity perception following adjuvant pembrolizumab in renal cell carcinoma” in J Clin Oncol 44, 2026 (suppl 16; abstr 4512).
4. Y. Choi et al, “YOCAS yoga, mood disturbance, and insomnia: A URCC NCORP RB nationwide, phase III, randomized, controlled trial with cancer survivors” in J Clin Oncol 44, 2026 (suppl 16; abstr 12004).