Réduire les LDL-C en post-infarctus: un anti-PCSK9 fait-il gagner du temps ?
CONGRÈS ESC En post-infarctus, les patients sortent souvent de l'hôpital sous statines à fortes doses mais, pour le Pr Montalescot (Paris), la majorité n'atteint pas les taux de LDL-c cibles. Il faut attendre plusieurs mois pour que le traitement soit intensifié - s’il l’est - par l’ajout d’ézétimibe, acide bempédoïque ou éventuellement un inhibiteur de PCSK9. Pour avoir un bénéfice clinique précoce, l’idée est d’administrer l’inhibiteur de PCSK9 avant une intervention coronarienne percutanée (PCI). Avec quels résultats ? L’étude AMUNDSEN [1,2] apporte des éléments de réponse…
Sachant qu’il est primordial d’abaisser rapidement les taux de LDL-c après un syndrome coronarien aigu, deux questions se posent :
- Peut-on améliorer le contrôle des LDL-c un an après un AMI grâce à une utilisation plus fréquente et plus précoce des iPCSK9 comparé à une utilisation plus sélective telle que reprise dans les recommandations ESC / EAS 2019 ? Aujourd’hui, les données disponibles sont peu concluantes et seulement 20 à 40 % des patients atteignent l’objectif recommandé.
- Peut-on espérer un bénéfice clinique précoce grâce aux effets non liés aux LDL-c des iPCSK9 ?
Un iPCSK9 avant PCI
Cet essai international [1] a inclus 2.161 patients (âge moyen : 67 ans, LDL-c moyen : 116 mg/dL) avec un diagnostic de AMI à haut risque de récidive (STEMI et NSTEMI avec diabète, PAD, antécédent d’AVC / AMI…) et une indication de PCI. Ils ont été randomisés pour recevoir, avant la PCI, l'évolocumab (EVO) + Standard-Of-Care (SOC) (hypolipémiants en intensif) ou seulement le SOC comportant toutes les options thérapeutiques disponibles, y compris un iPCSK9, conformément aux recommandations ESC.
Tous les patients ont été suivis à six semaines, six mois, neuf mois et douze mois. Au total, 82 % des patients sous EVO + SOC vs 40 % sous SOC (p < 0,001) ont atteint la cible à savoir une réduction des LDL-c ≥ 50 % par rapport à la valeur initiale et un taux de LDL-c < 55 mg/dL à 12 mois (critère principal d'évaluation biologique).
Le critère principal d'évaluation clinique (mortalité de toutes causes ou hospitalisations cardiovasculaires non programmées) est rencontré chez 14,6 % des patients sous EVO + SOC et 15,4 % sous SOC dans l'analyse en intention de traiter (différence non significative). Mais dans une analyse per protocol prédéfinie, le critère principal est rencontré avec 10,2 % sous EVO + SOC vs 14,3 % sous SOC avec une différence significative (p = 0,037).
Les messages
- La valeur cible en LDL-c ne peut être atteinte chez la majorité des patients avec un AMI et bénéficiant d'une PCI, rien qu’en suivant l'algorithme « stepwise » recommandé.
- Ajouter l'EVO au traitement hypolipémiant permet à 82 % des patients d'atteindre cet objectif à un an.
- Détecter un bénéfice clinique d'un taux persistant de LDL-c < 55 mg/dL nécessite plus qu’un an.
Références
1. Montalescot G, et al. ESC 2026. Hot line 2
2. Montalescot G, et al. JAMA 2026 Aug 29:e2617302. doi: 10.1001/jama.2026.17302