LDL-C verlagen na infarct: een PCSK9-remmer om tijd te winnen?

ESC-CONGRES Patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt, verlaten het ziekenhuis vaak met een statine in hoge dosering, maar volgens prof. Gilles Montalescot (Parijs) bereikt de meerderheid de streefwaarde voor de LDL-C niet.

Dr. Claude Biéva - 20 oktober 2026

Het duurt vaak meerdere maanden voor de behandeling wordt geïntensiveerd – als dat al wordt gedaan – door toevoeging van ezetimibe, bempedoïnezuur of eventueel een PCSK9-remmer. Om betere resultaten te verkrijgen, zou je de PCSK9-remmer al kunnen toedienen voor een percutane coronaire interventie (PCI). Dat heeft de AMUNDSEN-studie^(1,2) onderzocht.

Het is van het allergrootste belang de LDL-C na een acuut coronair syndroom snel te verlagen. Wat dat betreft, rijzen er twee vragen:

• Kan je de controle van de LDL-C een jaar na een acuut myocardinfarct verbeteren door vaker en vroeger een PCSK9-remmer voor te schrijven in vergelijking met een selectiever voorschrijven conform de richtlijnen van de ESC en de EAS van 2019? De bestaande gegevens zijn weinig conclusief en slechts 20-40% van de patiënten bereikt de streefwaarde. 
• Kan je snel een gunstige klinische uitkomst verkrijgen dankzij de andere effecten van PCSK9-remmers dan hun cholesterolverlagende werking?

Een PCSK9-remmer voor PCI

De internationale studie⁽¹⁾ werd uitgevoerd bij 2.161 patiënten van gemiddeld 67 jaar met een gemiddelde LDL-C van 116 mg/dl bij wie een diagnose van acuut myocardinfarct was gesteld met een hoog risico op recidief (STEMI of NSTEMI), met diabetes, perifeer arterieel lijden, een voorgeschiedenis van CVA/acuut myocardinfarct,... bij wie een PCI geïndiceerd was.

De patiënten werden voor de PCI gerandomiseerd naar evolocumab (EVO) + de standaardbehandeling (intensieve cholesterolverlagende behandeling) of enkel de standaardzorg met alle beschikbare therapeutische opties waaronder een PCSK9-remmer conform de richtlijnen van de ESC. Alle patiënten werden geëvalueerd na 6 weken, 6, 9 en 12 maanden.

Bij 82% van de patiënten van de groep die EVO + de standaardbehandeling kreeg, en bij 40% van de patiënten die enkel de standaardbehandeling kregen (p < 0,001), is de LDL-C ≥ 50% gedaald in vergelijking met de initiële waarde en was de LDL-C < 55 mg/dl na 12 maanden (primair laboratoriumeindpunt). 

Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van overlijden ongeacht de doodsoorzaak en niet-geprogrammeerde ziekenhuisopname wegens een cardiovasculair probleem. Bij analyse volgens het principe van intentie tot behandelen is een van de items van het primaire eindpunt opgetreden bij 14,6% van de patiënten van de groep die EVO + de standaardbehandeling kreeg, en bij 15,4% van de patiënten die enkel de standaardbehandeling kregen. Dat verschil was niet significant. Maar bij een vooraf gespecificeerde per-protocolanalyse was dat zo bij respectievelijk 10,2% en 14,3% van de patiënten. Dat verschil was wel significant (p = 0,037). 

Te onthouden

• Bij de meeste patiënten bij wie een PCI wordt uitgevoerd wegens een acuut myocardinfarct kan je de streefwaarde voor de LDL-cholesterol niet bereiken door het aanbevolen stapsgewijze algoritme te volgen. 
• Na toevoeging van EVO heeft 82% van de patiënten die streefwaarde bereikt na een jaar. 
• Om de heilzame klinische effecten van een persisterende verlaging van de LDL-C tot < 55 mg/dl aan te tonen, moet je langer dan een jaar behandelen. 

Referenties:
1. Montalescot G, et al. ESC 2026. Hot line 2 
2. Montalescot G, et al. JAMA 2026 Aug 29:e2617302. doi: 10.1001/jama.2026.17302