Contraception hormonale et risque thromboembolique : quelles options privilégier ?
Le choix d’une contraception hormonale chez les patientes à risque thromboembolique reste une situation fréquente en pratique. Une revue récente publiée dans le New England Journal of Medicine précise les différences de risque entre les principales formulations contraceptives actuellement utilisées.
Les contraceptifs oraux combinés augmentent le risque de thromboembolie veineuse (TEV) par rapport à l’absence de contraception hormonale, avec un risque global multiplié par environ 3,5. Dans la population générale, l’incidence de TEV est estimée entre 1,9 et 3,7 événements pour 10.000 personnes-années chez les femmes non utilisatrices de contraception hormonale. Toutefois, les données récentes confirment des différences importantes selon la dose d’estrogène, le type de progestatif et la voie d’administration.
Des différences importantes entre contraceptifs estroprogestatifs
Parmi les contraceptifs estroprogestatifs, les formulations contenant du lévonorgestrel restaient les plus favorables. Les associations à base de 20 µg d’éthinylestradiol et de lévonorgestrel semblaient présenter le risque le plus faible, avec environ 5 événements thromboemboliques pour 10.000 personnes-années. Avec l’éthinylestradiol 30–40 µg associé au lévonorgestrel, l’incidence observée était de 7,6 événements pour 10.000 personnes-années, contre 16,2 avec le désogestrel, 14,7 avec le gestodène et 13,6 avec la drospirénone.
Les patchs transdermiques et les anneaux vaginaux ne semblaient pas associés à un risque thromboembolique plus faible que les contraceptifs oraux combinés, avec des incidences respectives d’environ 8 événements pour 10.000 personnes-années, bien que les données restent plus limitées pour certaines formulations.
Quelle place pour les contraceptions progestatives ?
Les résultats étaient plus rassurants pour les contraceptions uniquement progestatives, avec des profils de risque différents. Le DIU au lévonorgestrel ne semblait pas associé à une augmentation du risque thromboembolique, avec une incidence de 2,1 événements pour 10.000 personnes-années, comparable à celle observée chez les non-utilisatrices.
Les pilules microprogestatives à faible dose semblaient associées à une augmentation limitée du risque. En revanche, l’acétate de médroxyprogestérone injectable apparaissait associé à des taux plus élevés de TEV, avec une incidence de 11,9 événements pour 10.000 personnes-années et un risque relatif ajusté de 5,7. Les données concernant les implants progestatifs restaient limitées, et une éventuelle augmentation du risque thromboembolique demeurait incertaine.
Le choix contraceptif doit rester individualisé, notamment en présence d’obésité, de tabagisme, d’âge élevé ou de thrombophilie. Chez les patientes à risque accru de TEV, le DIU au lévonorgestrel ou certaines contraceptions progestatives à faible dose apparaissent comme les options les plus favorables. Après une TEV associée à une contraception hormonale, la plupart des patientes peuvent interrompre l’anticoagulation après 3 à 6 mois si le traitement hormonal a été arrêté. Une contraception hormonale peut toutefois être poursuivie sous anticoagulation bien conduite après discussion individualisée du rapport bénéfice-risque.
Références
1. Skeith L, Bates SM. Sex Hormone Influences on Venous Thrombotic and Cardiovascular Risk. N Engl J Med. 2026;394(15):1514-1528. doi:10.1056/NEJMra2202438.
2. Yonis HGH, Mørch LS, Løkkegaard E, et al. Contemporary Hormonal Contraception and Risk of Venous Thromboembolism. JAMA, 2025;333(15):1358-1361. doi:10.1001/jama.2024.28778.