Insuffisance cardiaque : les nouveautés des recommandations ESC 2026
Cinq ans après ses précédentes recommandations, l’ESC revoit en profondeur sa manière de classer et de traiter l’insuffisance cardiaque (IC). Disparition de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection légèrement réduite, socle thérapeutique commun quelle que soit la FEVG et nouvelles options dans l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée constituent autant d’évolutions susceptibles de modifier la pratique clinique.
L’un des changements les plus immédiatement visibles concerne la classification selon la FEVG. L’ancienne catégorie d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection légèrement réduite (HFmrEF) (FEVG 41–49 %) disparaît : l’ESC distingue désormais l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF), définie par une FEVG < 50 %, et l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF), définie par une FEVG ≥ 50 %.
Ce choix reflète notamment les similitudes physiopathologiques et thérapeutiques observées entre l’ancienne HFmrEF et l’HFrEF. À noter toutefois que tous les traitements historiques de l’HFrEF ne disposent pas du même niveau de preuve sur l’ensemble de ce nouveau spectre de FEVG.
Inhibiteurs de SGLT2 et antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (MRA) : un socle désormais transversal
Le changement thérapeutique majeur est probablement l’instauration d’un socle commun aux patients avec IC symptomatique, indépendamment de la FEVG. La dapagliflozine ou l’empagliflozine est recommandée en classe I, niveau A, pour réduire le risque d’hospitalisation pour IC ou de décès cardiovasculaire. Les MRA sont désormais recommandés en classe I, niveau A, chez les patients symptomatiques indépendamment de la FEVG. Dans l’HFrEF, cette recommandation concerne les MRA stéroïdiens, notamment la spironolactone et l’éplérénone. Dans l’HFpEF, elle s’étend aux MRA stéroïdiens, comme la spironolactone, ainsi qu’aux MRA non stéroïdiens, notamment la finérénone.
Cette transversalité ne fait toutefois pas disparaître les traitements dépendant de la FEVG. L’ESC introduit la notion de Foundational Medical Therapy (FMT), qui regroupe les traitements de fond recommandés en classe I. Dans l’HFrEF, la FMT comprend les bêtabloquants, les ARNI ou IEC (ARA2 en cas d’intolérance), les MRA et les inhibiteurs de SGLT2. Dans l’HFpEF, elle repose sur les MRA et les inhibiteurs de SGLT2. Des traitements additionnels peuvent ensuite être proposés selon le profil du patient, comme les digitaliques dans certaines HFrEF restant symptomatiques, tandis que les thérapies interventionnelles sont réservées à des patients sélectionnés. La FMT doit être instaurée rapidement puis réévaluée et ajustée, lorsque nécessaire, au moins toutes les une à deux semaines.
Une prise en charge davantage individualisée selon le profil clinique
L’évolution est particulièrement marquée pour l’HFpEF, longtemps pauvre en traitements modifiant son pronostic. Au-delà du socle thérapeutique précédemment décrit, les recommandations accordent une place croissante au profil clinique et aux comorbidités pour individualiser le traitement au-delà de la seule FEVG.
L’obésité en constitue l’exemple emblématique. Le sémaglutide ou le tirzépatide devraient désormais être envisagés (IIa B1) chez les patients avec IC symptomatique, FEVG ≥ 45 % et IMC ≥ 30 kg/m², avec ou sans diabète, afin de réduire le poids et d’améliorer la capacité d’effort et la qualité de vie. Plus largement, ces recommandations consacrent le passage d’une approche largement compartimentée par la FEVG vers un continuum thérapeutique associant un socle commun et des traitements individualisés selon la FEVG, le profil clinique et les comorbidités.
Référence
Køber L, Adamo M, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag100