Méningite récidivante chez une PVVIH : l’isavuconazole, une alternative au fluconazole
Une PVVIH de 54 ans développe une méningite à cryptocoques traitée en induction par amphotéricine B et fluconazole associé ensuite à un ART. Un an plus tard, elle présente une détérioration neurologique compatible avec une récidive. L’amphotéricine est réintroduite, associée cette fois à l’isavuconazole. Le résultat est une PVVIH neurologiquement stable, avec une charge virale indétectable et une fonctionnalité améliorée.
La méningite cryptococcique (MC) à Cryptococcus neoformans est une infection fongique grave qui peut se propager au SNC provoquant une méningo-encéphalite subaiguë. La morbi-mortalité est élevée chez les PVVIH.
Le traitement recommandé comporte une phase d’induction avec amphotéricine B liposomale (L-AMB) + flucytosine (5FC) ou, si cette dernière n’est pas disponible, le fluconazole (FLU) pendant deux semaines. Ce traitement est suivi d'une phase de maintenance par fluconazole pendant huit semaines, puis d'une prophylaxie secondaire par FLU.
Face au développement d’une résistance au fluconazole, le voriconazole, le posaconazole ou l’isavuconazole (ISAV) ont été testés avec environ 50 % de succès.
Cas clinique
Une PVVIH de 54 ans, ayant interrompu son ART, est diagnostiqué en août 2022 avec une MC. Le taux de lymphocytes T CD4+ est de 20 cellules/mm³, et la charge virale ARN-VIH est de 98.648 copies/mL.
L'examen du LCR montre une glycorachie à 128 mg/dL), une légère hyperprotéinorachie (56,6 mg/dL) et une numération cellulaire de 239 cellules/mm3 (pléiocytose lymphocytaire). La culture est positive pour C. neoformans, avec une CMI de 4,0 pour le fluconazole, de 0,5 pour L-AMB, de 8,0 pour la caspofungine, de 0,06 pour le voriconazole, le posaconazole et l'itraconazole et de 0,03 pour l'ISAV.
Le patient est traité par L-AMB IV (4 mg/kg/24 heures) + FLU 800 mg (le 5FC n'étant pas disponible). Dès sa disponibilité, après environ huit semaines, le 5FC IV est introduit (25 mg/kg/6 heures), suivi d'un traitement d'entretien par FLU 800 mg et un ART (DTG/FTC/TDF) après huit semaines.
L’amélioration est notoire, avec une récupération de la mobilité mais une hypoesthésie de la main gauche et une douleur lombaire latérale d'origine musculaire persiste.
Une récidive probable
En août 2023, un ralentissement psychomoteur et des problèmes de mobilité sont constatés. La culture du LCR est négative. D’autres étiologies virales sont exclues.
L’association L-AMB IV + FLU est réintroduite, suivie du FLU pendant dix semaines sans amélioration. Il est finalement décidé de revenir à une association L-AMB IV + 5FC, suivie d’ISAV 200 mg. L’amélioration est progressive. À six mois, le taux de lymphocytes T CD4+ est de 165 cellules/mm³, la charge virale VIH est < 30 copies/mL et le titre en CrAg a diminué. Le patient est capable de marcher sans aide et retrouve une qualité de vie. 
Timeline of clinical presentation, cryptococcal antigen levels in serum and in CSF, HIV-RNA in serum and in CSF, and CD4+ T-cell count.
Une alternative à considérer
L'induction par L-AMB + 5FC ou FLU a permis une stabilisation, mais un contrôle clinique durable n'a été obtenu qu'après le passage à l'ISAV en traitement d'entretien. Ce cas clinique confirme que l'ISAV chez une PVVIH avec une MC est une bonne alternative lorsque le FLU est inefficace.
Référence
1. Pinnetti C, et al. Ther Adv Infect Dis 2026 Mar 20:13:20499361251395903. org/10.1177/20499361251395903