Recidiverende meningitis bij een patiënte met hiv: isavuconazol alternatief voor fluconazol
Een 54-jarige vrouw met hiv heeft een cryptokokkenmeningitis opgelopen, waarvoor ze werd behandeld met amfotericine B en fluconazol, en vervolgens werd een antiretrovirale behandeling gestart. Een jaar later verslechterde haar neurologische toestand, wat compatibel was met een recidief. De patiënte werd dan behandeld met amfotericine plus isavuconazol. Momenteel is ze neurologisch stabiel, functioneert ze beter en is de viruslast onmeetbaar laag geworden.
en Cryptococcus neoformans-meningitis is een ernstige fungusinfectie, die kan overslaan naar het CZS met een subacute meningo-encefalitis als gevolg. De morbiditeit en de mortaliteit zijn hoog bij personen met hiv. De behandeling bestaat in liposomaal amfotericine (L-AMB) + flucytosine (5FC) of, als 5FC niet verkrijgbaar is, fluconazol (FLU) gedurende tweeweken. Daarna volgt een onderhoudstherapie met fluconazol gedurende acht weken en vervolgens een secundaire profylaxe met FLU. In geval van resistentie tegen fluconazol kan je voriconazol, posaconazol of isavuconazol (ISAV) voorschrijven. Het slaagpercentage bedraagt circa 50%.
Klinische casus
Bij deze 54-jarige vrouw met hiv, die haar antiretrovirale behandeling had onderbroken, werd in augustus 2022 een Cryptococcus neoformans-meningitis gediagnosticeerd. Het aantal CD4-cellen bedroeg 20/mm³ en de hiv-RNA-titer 98.648 kopieën/ml. Onderzoek van het cerebrospinale vocht: glucose 128 mg/dl, licht verhoogd eiwitgehalte (56,6 mg/dl) en 239 cellen/mm³ (lymfocytaire pleiocytose). De cultuur was positief op C. neoformans.
De MIC ten opzichte van fluconazol bedroeg 4,0, ten opzichte van L-AMB 0,5, ten opzichte van caspofungine 8,0, ten opzichte van voriconazol, posaconazol en itraconazol 0,06 en ten opzichte van ISAV 0,03. De patiënte werd behandeld met L-AMB iv (4 mg/kg/24 uur) + FLU 800 mg. 5FC was toen nog niet voorhanden, wel na ongeveer acht weken en op dat ogenblik werd 5FC iv gestart (25 mg/kg/6 uur) gevolgd door een onderhoudstherapie met FLU 800 mg en een antiretrovirale behandeling (DTG/FTC/TDF) na acht weken. Die behandeling resulteerde in een duidelijke verbetering en herstel van de beweeglijkheid. De hypesthesie van de linkerhand en de laterale lumbale spierpijn hielden aan.
Waarschijnlijk een recidief
In augustus 2023 vertoonde ze tekenen van psychomotorische vertraging en bewegingsproblemen. Een cultuur van het cerebrospinale vocht was negatief. Virale oorzaken werden uitgesloten. De patiënte werd opnieuw behandeld met L-AMB iv + FLU, gevolgd door FLU gedurende tien weken, echter zonder verbetering.
Uiteindelijk werd beslist opnieuw L-AMB iv + 5FC voor te schrijven, gevolgd door ISAV 200 mg. Met die behandeling verbeterde haar toestand progressief. Na zes maanden had ze 165 CD4-cellen/mm³, was de viruslast < 30 kopieën/ml en was de titer van cryptokokkenantigeen (CrAg) gedaald. De patiënte kon stappen zonder hulp en haar levenskwaliteit was verbeterd.
Evolutie van de klinische presentatie, de CrAg-titer in serum en CSV, de hiv-RNA-titer in serum en CSV en het aantal CD4-cellen.
Een mogelijk alternatief
Met een combinatie van L-AMB + 5FC of FLU kon de klinische toestand worden gestabiliseerd, maar een langdurige verbetering werd pas verkregen na overschakeling op ISAV als onderhoudstherapie. Deze klinische casus illustreert dat ISAV bij een hiv-draagster met een cryptokokkenmeningitis een goed alternatief is als FLU ineffectief is.
Referentie:
1. Pinnetti C, et al. Ther Adv Infect Dis 2026 Mar 20:13:20499361251395903