Wat kunnen we leren uit transmurale incidenten?

Het UZ Gent, AZ Delta, Huisartsenvereniging Gent en Huisartsenkring TRIHAK hebben een pilootproject uitgevoerd om transmurale incidenten in kaart te brengen en om te zetten in verbeteracties. Op een symposium in UZ Gent werden de resultaten voorgesteld.

Prof. dr. Kristof Eeckloo, directeur Strategische beleidscel UZ Gent: “Onder een transmuraal incident verstaan we elke onbedoelde gebeurtenis op het raakvlak van de eerste en tweede lijn die de patiënt bereikt heeft en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of nog kan leiden.”

Omdat ze zich op het raakvlak van twee lijnen bevinden, blijven ze vaak onder de radar, in tegenstelling tot incidenten binnen de ziekenhuismuren, die rigoureus geregistreerd worden.

Gebrekkige informatie

Prof. dr. Dorien Zwart, afdelingshoofd Huisartsgeneeskunde in het Julius Centrum UMC Utrecht, belichtte als keynote speaker op het symposium de Nederlandse ervaring. Daar liep van 2013 tot 2017 het Transitional Incident Prevention Program (TIPP) waarbij meetinstrumenten en verbetermaatregelen werden voorgesteld. Ook werden patiënten bevraagd naar hun ervaringen.

“Patiënten gaven aan dat ze de samenwerking tussen huisarts en specialist moeilijk zelf kunnen beoordelen, maar wel een groot vertrouwen in de artsen en hun samenwerking hebben”, zei Zwart. Desondanks gaf maar liefst 51,3% van de patiënten aan recent een incident mee te hebben gemaakt. Het grootste aantal meldingen ging over gebrekkige informatie bij ontslag of verwijzing.

Ook huisartsen en ziekenhuisartsen gaven aan dat ze niet altijd tevreden zijn over de communicatie en over hoe de overdracht van de patiënt gebeurt. “Huisartsen en ziekenhuisartsen leven in verschillende werelden. Dat maakt het voor hen moeilijk om zich voor te stellen wat de andere partij nodig heeft”, zei Zwart. “De sleutel ligt bij het actief organiseren van verbinding tussen de verschillende werelden. Je moet elkaar proberen te begrijpen.”

Eerste pilootproject 

Dr. Piet Vanden Bussche, huisarts en praktijkassistent bij de vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnszorg UGent, stelde de resultaten voor van TSI, een pilootproject voor het melden en registreren van transmurale incidenten. De ziekenhuizen UZ Gent en AZ Delta (Roeselare) en de Huisartsenvereniging Gent en huisartsenkring Midden West-Vlaanderen namen hieraan deel.

In de loop van de eerste fase van het project werden 263 incidenten gemeld door de ziekenhuizen (via het bestaande meldformulier voor patiëntveiligheidsincidenten) en 85 door huisartsen (via een link op de website van de huisartsenkring). “Dat zijn veel meldingen, maar ze zijn gelukkig meestal niet ernstig”, zei Vanden Bussche. Bij huisartsen gingen de meeste meldingen over (een gebrek aan) communicatie.

De meldingen werden gebruikt om verbetermogelijkheden te identificeren. “Je leert het meeste door gepseudonimiseerde casussen te bespreken, en door meldingen te clusteren”, verduidelijkte Vanden Bussche. “Daarvoor dienen die meldingen: niet om een collega van een fout te betichten, maar om te tonen hoe het systeem kan verbeteren.”

Sara Defreyne, kringcoördinator van huisartsenkring TRIHAK en Petra Brabant, stafmedewerker Patiëntveiligheid AZ Delta, getuigden over het meldingsplatform om (bijna-)incidenten te registreren die plaatsvinden tijdens de zorgoverdracht vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie, en bij de doorverwijzingen naar de spoedgevallen van AZ Delta.

Huisartsen meldden via dat platform het vaakst communicatieproblemen tussen hen en het ziekenhuis, gevolgd door problemen met medicatie. De spoeddienst zelf meldde vooral (60%) oneigenlijk gebruik van de spoed. “Dat kan wel degelijk een impact op de patiëntveiligheid hebben, door overcrowding op spoed”, zei Petra Brabant.

'Meldingen dienen niet om een collega van een fout te betichten, maar om te tonen hoe het systeem kan verbeteren'

Karel Strobbe, kringmedewerker Huisartsenvereniging Gent en Noortje De Baets, kwaliteitscoördinator Integrale kwaliteitszorg UZ Gent, wierpen licht op de meldingen vanuit UZ Gent over de eerste lijn, en vice versa. Ernstige veiligheidsincidenten waren de uitzondering, en de meeste meldingen gaan over communicatie en verslaggeving.

Ook hier leverden de meldingen concrete verbeterpunten op. Een zeer kwetsbare patiënt met veel wijzigingen in het medicatieschema werd uit het ziekenhuis ontslagen maar kreeg onvoldoende medicatie voor ‘s avonds en de volgende dag mee.

Deze patiënt had aangegeven dat hij de thuisverpleegkundige zou verwittigen, maar het ziekenhuis had niet afgetoetst of dat inderdaad geregeld was, of de medicatiewijzigingen duidelijk waren, en of de patiënt of een naaste tijdig bij de apotheek zou kunnen langsgaan.

Als gevolg van deze casus worden ziekenhuisartsen gesensibiliseerd om de huisarts proactief te contacteren, en werd de interne procedure ‘Thuismedicatie, medicatieverificatie en ontslagmedicatie’ verduidelijkt.

Begrafenisondernemer betrekken

Eva Marie Castro, diensthoofd Kwaliteit en Procesoptimalisatie bij RZ Tienen, kwam toelichten hoe dat ziekenhuis wil evolueren van een traditioneel hospitalo-centrisch systeem naar een geïntegreerd zorgnetwerk samen met huisartsen, woonzorgcentra en thuisverpleging in de regio. “Zelfs begrafenisondernemers worden betrokken. Dat klinkt misschien gek, maar het heeft al concrete verbeterpunten opgeleverd bij een overlijden in het ziekenhuis”, zei Eva Marie Castro.

 Alle sprekers benadrukten dat voor dergelijke meldpunten veel vertrouwen nodig is, en dat ze daarom niet top-down opgelegd mogen worden. De locoregionale netwerken kunnen het juiste niveau vormen om dit op te pikken, al zal dat door hun samenstelling en geografische afbakening niet overal het geval zijn, zei Kristof Eeckloo.

Stefan Teughels, medisch directeur van Domus Medica, waarschuwde vooral voor een proliferatie van meldpunten. “Als elk ziekenhuis zijn eigen platform voor het melden van transmurale incidenten gaat opzetten, zijn we nog niet thuis.”

Toolbox
Voor ziekenhuizen en huisartsenkringen heeft dr. Piet Vanden Bussche een ‘toolbox’ ontwikkeld met een draaiboek, voorbeelddocumenten, presentaties en een thesis met de resultaten van het pilootproject. Geïnteresseerden kunnen de toolbox opvragen via mail: pierre.vandenbussche@ugent.be