Covid-19 : les patients à risque

Deux ans de pandémie et des milliers d'études scientifiques plus tard, on sait désormais clairement quels sont les facteurs qui favorisent les formes sévères de covid-19. Une vigilance accrue s'impose donc chez certains patients, notamment de la part des médecins généralistes.

La prise en charge des formes modérées à sévères de covidie à l'hôpital a beaucoup évolué depuis le début de la pandémie et est susceptible de changer. Cependant, au printemps 2022, la stratégie de traitement suivante a été adoptée (1) :

- Dexaméthasone (cortisone) ;

- Prophylaxie de la thrombose (anticoagulants) ;

- Inhibiteurs de l'interleukine 6 (p. ex. tocilizumab) pour bloquer la réponse inflammatoire excessive ;

- Supplément d'oxygène, administré par masque, sonde nasogastrique ou intubation ;

- Les patients à haut risque qui ne nécessitent pas d'oxygénothérapie : les anticorps monoclonaux et les antiviraux.

Mais qui sont exactement ces patients présentant un risque (accru) d'évolution modérée à sévère de la covidie ou de symptômes à long terme(covidie pulmonaire) ? Nous les énumérons ici.

Le surpoids et l'obésité

Dès le début de la pandémie, l'obésité(indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2) et même le surpoids (IMC > 25 kg/m2) sont apparus comme des facteurs de risque majeurs. Selon une étude britannique portant sur quelque sept millions de patients hospitalisés (2), le nombre de patients ayant un IMC supérieur à 23 kg/m2 était surreprésenté dans les unités de soins intensifs et on observait un risque de mortalité accru à partir de 28 kg/m2, surtout lors des premières vagues. "On a constaté que ces patients étaient plus à risque de présenter une forme sévère de covid-19, en partie à cause des comorbidités associées à l'obésité (maladies cardiovasculaires, diabète, etc.)", explique le Dr Julien Guiot, pneumologue et chef de service au CHU de Liège. "Dans les formes sévères et morbides, l'obésité entraîne un essoufflement concomitant : l'expansion du thorax est limitée par l'élévation passive du diaphragme, ce qui favorise et/ou exacerbe l'essoufflement (lié à la covidie)".

Tout cas de patient immunodéprimé infecté par un coronavirus doit faire l'objet d'une consultation avec le spécialiste traitant, même si les symptômes sont légers.

Déficit immunitaire

Il n'est pas surprenant que les patients dont le système immunitaire est affaibli, que ce soit de manière congénitale ou en raison d'une pathologie ou d'un traitement immunomodulateur, soient également particulièrement sensibles aux formes graves de la covidie. Maladies auto-immunes, greffes d'organes, VIH, traitements oncologiques en cours, cancers hématologiques.... Autant de situations à haut risque dans lesquelles le SRAS-CoV-2 peut proliférer et prendre le dessus sur le système immunitaire. "Tout cas de patient immunodéprimé infecté par le coronavirus doit faire l'objet d'une consultation avec le spécialiste traitant, même si les symptômes sont bénins", souligne le Dr Guiot. "Des antiviraux ou des anticorps monoclonaux, administrés dans les premiers jours suivant les premiers symptômes, peuvent réduire le risque d'évolution sévère de la maladie dans certaines populations, et sont généralement adaptés à la variante responsable de l'infection. En raison du stock stratégique, ce type de traitement nécessite un avis positif d'un panel d'experts ; raison de plus pour référer ces patients rapidement".

Diabète et covidie

Le lien réciproque entre le diabète (type 1 et type 2) et la covidie a été établi dès les premiers jours de la pandémie. Non seulement le diabète est associé à un risque accru de morbidité et de mortalité, mais la covid-19 provoque également des anomalies métaboliques pendant la phase aiguë et/ou dans les semaines et les mois qui suivent la guérison. À tel point que certains se demandent si le covid peut être responsable de l'apparition de nouveaux cas de diabète (3). La question reste débattue, car les données épidémiologiques se contredisent et les mécanismes impliqués ne sont pas encore totalement compris. Le registre CoviDiab, mis en place par un consortium international, devrait bientôt permettre d'y voir plus clair.

En attendant, une chose est sûre : comme d'autres maladies infectieuses, le covid déséquilibre aussi le diabète des diabétiques. Cela est dû au SARS-CoV-2 lui-même - qui peut agir sur tous les organes, les cellules ß du pancréas étant également "stressées" - mais peut également être exacerbé par l'administration de dexaméthasone, recommandée dans le traitement des formes modérées à sévères de la covidie. Les patients diabétiques doivent donc être étroitement surveillés pendant et après l'évolution de la maladie. Il peut être approprié de surveiller les taux de sucre dans le sang et d'hémoglobine glycosylée et, si nécessaire, d'ajuster le traitement du diabète.

Maladies pulmonaires chroniques

L'asthme sous-jacent n'a pas eu d'incidence sur le développement des formes graves de la covidie, mais pour les patients atteints de BPCO ou de fibrose pulmonaire idiopathique, l'exposition au virus s'est révélée préoccupante. Lors des premières vagues, ces patients présentaient un risque accru de développer une forme grave de la maladie. Heureusement, les vaccins ont permis d'inverser la tendance, mais en cas de suspicion de covidie, un traitement à base d'anticorps monoclonaux ou d'antiviraux peut être mis en place dès les premiers stades d'une forme non grave de la maladie, et le patient doit être orienté vers un pneumologue dès que possible.

La question qui se pose alors est la suivante : la covidie peut-elle entraîner une fibrose secondaire ? "Rarement", répond le Dr Guiot. "Très peu de patients développent une fibrose pulmonaire progressive après une infection par le SRAS-CoV-2. Cependant, certains patients conservent des cicatrices pulmonaires suite à leur séjour en unité de soins intensifs, et ces séquelles peuvent se traduire par un essoufflement persistant de nature multifactorielle."

Lésions résiduelles et covidie à long terme

Il convient de distinguer les lésions résiduelles résultant de l'atteinte des organes au cours d'une forme aiguë et sévère de la maladie, et la covidie à long terme. L'OMS définit la covidie pulmonaire comme des symptômes qui surviennent ou persistent au moins huit semaines après l'infection par le SRAS-CoV-2, quelle qu'en soit la gravité, et qui ne peuvent être expliqués par aucun autre diagnostic (4). Il s'agit principalement de fatigue, d'essoufflement, de troubles de la mémoire et de la concentration ou d'une perte persistante du goût et/ou de l'odorat.

De nombreuses études sont en cours pour identifier les mécanismes de la covidie à long terme et déterminer le traitement le plus approprié. "En attendant, il est important d'identifier la nature de l'impact", note le Dr Guiot. "C'est essentiel pour orienter le patient vers le bon spécialiste ou la stratégie de traitement la plus appropriée. En cas de diminution de la tolérance à l'effort ou de faiblesse musculaire, la rééducation est recommandée. Si le patient présente une dyspnée à l'effort, des examens complémentaires doivent permettre d'écarter (ou d'établir !) certains problèmes, tels que des lésions pulmonaires parenchymateuses, une embolie pulmonaire subclinique, des anomalies du corps carotidien ou une myocardite. Le syndrome de stress post-traumatique et les troubles de l'humeur (dépression, anxiété) nécessitent quant à eux une prise en charge psychologique ciblée.