ACR 2024 - Maladies rhumatismales: gare aux corticostéroïdes
Depuis plus de 70 ans, les corticostéroïdes (CS) constituent un pilier du traitement des maladies rhumatismales, mais leur toxicité à long terme incite à en éviter la prescription ou, à tout le moins, à en réduire la posologie.
Le 17 novembre dernier, une session évoquait les efforts réalisés ou à envisager dans ce sens. Le Pr John Stone (École de médecine de Harvard) a discuté du cas des vascularites. "De nouveaux médicaments comme l'avacopan permettent de diminuer la prescription de CS. (...) Certaines études sur les vascularites sont en cours, avec des outils mesurant la toxicité des CS non seulement dans les vascularites associées aux ANCA, mais également dans l'artérite à cellules géantes (artérite temporale)."
Quant au lupus érythémateux disséminé (LED), la Pre Michelle Petri (École de médecine Johns Hopkins) a rappelé que "les études de cohortes ont montré que la prednisone est directement ou indirectement responsable de 80% des lésions organiques irréversibles dans le LED", et que les directives EULAR 2023 introduisent des recommandations novatrices pour le LED notamment, en limitant la dose d'entretien de prednisone à maximum 5 mg/j et en recommandant un traitement précoce par médicaments biologiques et/ou immunosuppresseurs. "Quand nous devons utiliser des stéroïdes, nos données montrent que la triamcinolone en IM et/ou les perfusions de méthylprednisolone sont relativement sûres."
En ce qui concerne la polyarthrite rhumatoïde, les choses semblent un peu plus complexes, comme l'explique la Pre Beth Wallace (Université du Michigan), car "l'utilisation à long terme de faibles doses de CS fonctionne" et que "en présence d'une rechute, nous n'avons actuellement aucune alternative à court terme que les CS. (...) Notre objectif à long terme doit être de reconnaître la PR précocement, et de placer les patients rapidement et agressivement sous DMARD pour atteindre les objectifs thérapeutiques."
L'allaitement est sûr, mais pas la grossesse
La Dr Sabrina Hamroun (Hôpital Cochin, à Paris) a évoqué une méta-analyse réalisée par son équipe internationale sur les effets des CS chez la femme rhumatisante enceinte ou allaitante, pour informer le groupe de travail de l'EULAR. La revue de la littérature a retenu 21 articles incluant 8.777 grossesses et 5 articles incluant 32 patientes allaitantes.
Le taux de fausses couches s'élevait à 9,4%, pour 5,2% de malformations congénitales majeures, 2,3% de mortalité in utero, 22,2% de faible poids à la naissance et 18,2% de prématurité. À titre d'illustration statistique, le rapport de risque pour la prématurité s'élevait à 1,53 (0,98-2,37) après ajustements. De plus, un effet dose-dépendant a été rapporté.
Les chiffres étaient plus rassurants pour l'allaitement, avec des quantités de CS très faibles dans le lait. Une des études n'a d'ailleurs rapporté aucun effet indésirable chez les nourrissons exposés pendant un suivi de 3 à 12 mois.
Sources :
-Envisioning a Steroid-Free Future for the Treatment of Rheumatic Diseases, 17 novembre 2024
-Glucocorticoids in Pregnancy and Lactation: Results of the Systematic Review Informing the EULAR Task Force on Antirheumatic Drugs in Reproduction, Pregnancy and Lactation? Sabrina Hamroun et al., 16 novembre 2024
