Dix questions pour comprendre ce qu'est le SECM de l'Inami

Le contrôle du Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l'Inami peut susciter des questions et des inquiétudes chez les médecins. Nous vous proposons dix réponses pratiques pour mieux comprendre le fonctionnement du service et savoir comment réagir en cas de contrôle.

Tout médecin peut, un jour, faire l’objet d’un contrôle du Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l’INAMI. Il s’agit d’un contrôle qui porte sur les prestations attestées à l’assurance obligatoire soins de santé. Que ce soit à la suite d’une plainte, d’une analyse de données ou d’une initiative du service lui-même, cette procédure peut susciter de nombreuses interrogations, voire de l’inquiétude. Quels sont vos droits ? Quelles sont les obligations du SECM ? Quelles infractions sont visées et quelles sont les sanctions encourues ? Cet article vous propose dix réponses pratiques pour mieux comprendre le fonctionnement du SECM et anticiper sereinement un éventuel contrôle.

1. Qu’est-ce que le SECM ?

Le SECM est l’un des six services de l'Inami. Il veille à ce que les prestataires et institutions de soins utilisent correctement les ressources de l’assurance soins de santé.

2. Quelles sont ses missions ?

Le SECM repose sur trois piliers : l’information, l’évaluation et le contrôle. Il informe les prestataires via des brochures, des conférences ou des courriers de sensibilisation. Il évalue les pratiques médicales à travers des analyses statistiques ou de terrain. Enfin, il contrôle la conformité des prestations et prescriptions, notamment en matière de remboursement.

Avant l'audition, revoyez les conditions d’attestation des codes de nomenclature les plus fréquents de votre pratique.

3. Quels types d’infractions sont visés ?

La loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, distingue dix catégories d’infractions, allant de l’attestation de prestations non effectuées à la prescription de médicaments non conformes, en passant par la délivrance de documents irréguliers ou le non-respect du régime du tiers payant.

4. Comment une enquête est-elle déclenchée ?

Une enquête peut être initiée sur plainte (citoyen, dispensateur de soins, organisme assureur), sur la base d’analyses de données ou à la demande du ministre. Le SECM peut aussi agir de sa propre initiative ou à la demande de certains organismes.

5. Que peuvent faire les inspecteurs du SECM ?

Sur le terrain, c’est le personnel d'inspection (médecins-inspecteurs, pharmaciens-inspecteurs, infirmiers-contrôleurs et inspecteurs ayant une autre qualification professionnelle – par exemple des dentistes) qui réalise les missions du SECM. Ils ont la qualification d’inspecteurs sociaux au sens du Code pénal social. Pour réaliser leurs missions, leur arsenal de prérogatives est large : auditions (du prestataire et de tiers, comme par exemple les patients), accès aux lieux de soins sans préavis, saisie de documents, interrogatoires, prises de photos, extrapolation statistique. Ils peuvent aussi informer l’Ordre des médecins ou le parquet.

6. Que faire en cas de contrôle ?

Une convocation en tant que suspect signifie que le SECM estime qu’il existe des indices d’une infraction potentielle à la législation sur l’assurance soins de santé. Il ne s’agit pas d’une simple formalité et il s’agit de prendre cette convocation au sérieux. Consultez un avocat sans délai. Vous avez, en effet, le droit de consulter un avocat de votre choix avant l’audition et de vous faire assister pendant celle-ci. Un avocat pourra vous aider à comprendre les faits reprochés, à préparer vos réponses et à faire valoir vos droits. Avant l’audition, interrogez-vous sur vos pratiques de facturation qui pourraient poser question au SECM (volume de certains actes, cumul, conditions d’attestation). Revoyez également les conditions d’attestation des codes de nomenclature les plus fréquents de votre pratique. L’audition peut déboucher sur plusieurs issues : classement sans suite, avertissement, invitation au remboursement volontaire, ou procédure administrative.

Pour réaliser leurs missions, l'arsenal de prérogatives des inspecteurs du SECM est large : auditions, accès aux lieux de soins sans préavis, saisie de documents, interrogatoires, prises de photos, extrapolation statistique.

L’audition peut déboucher sur plusieurs issues : classement sans suite, avertissement, invitation au remboursement volontaire, ou procédure administrative.

7. Quelles sont les sanctions possibles ?

Selon la gravité de l’infraction, le SECM peut exiger le remboursement des montants indûment perçus, assorti d’une amende administrative dont le plafond varie en fonction du type d’infractions. En cas de non-respect de l’obligation de pratiquer le tiers payant, le régime du tiers payant peut être suspendu pour une durée maximale de douze mois.

8. Quelle est la procédure applicable ?

Si le montant contesté est inférieur à 35.000 euros, le dossier est traité par le fonctionnaire-dirigeant, sur la base d’une procédure écrite. Au-delà, ou pour certaines infractions, l’affaire est portée devant la Chambre de première instance, une juridiction administrative composée d’un magistrat et de membres professionnels. Des recours sont possibles devant la Chambre de recours, puis le Conseil d’État.

9. Qui est responsable ?

Le SECM vise l’auteur présumé de l’infraction : celui qui atteste, prescrit ou organise la facturation. Une personne morale ayant perçu les paiements peut être solidairement tenue au remboursement, mais seule la personne responsable est passible d’une amende.

Pour prévenir ce risque de mise en cause de sa responsabilité, il est utile de se tenir informés de l’évolution des règles de la nomenclature des prestations de santé.

10. Où trouver plus d’informations ?

La brochure officielle du SECM est disponible sur le site de l'Inami, tout comme les rapports d’activité et les indicateurs de bonnes pratiques. En cas de doute, mieux vaut consulter un juriste ou votre ordre professionnel.