Chirurgie cardiaque minimale invasive
La voie transaxillaire pour toute chirurgie valvulaire du cœur
Et si on passait par le creux axillaire pour traiter toutes les valves cardiaques et ainsi éviter pas mal de sternotomies ? C’est l’audacieux challenge que relève l’équipe du Pr Parla Astarci à Liège (Hôpital Citadelle). Avec succès.
Il y a deux ans exactement, le Pr Parla Astarci (UCL), chirurgien cardiovasculaire et thoracique, débarquait à l’Hôpital de la Citadelle de Liège pour prendre la chefferie du service de chirurgie cardiovasculaire.
Fort d’une longue expertise, entre autres comme chef de l’Institut cardiovasculaire des Cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles, il apportait dans ses bagages une maîtrise des techniques innovantes de pointe, notamment de réparation des valves cardiaques, plutôt que de remplacement.
Ces derniers mois, il a réussi à repousser davantage encore les limites de la chirurgie cardiaque minimale invasive en recourant à la voie transaxillaire pour réparer toutes les valves du cœur - aortique, mitrale et tricuspide -, évitant ainsi bon nombre de sternotomies.
4 à 5 centimètres d'incision plutôt qu'une sternotomie
Si le choix de cet abord chirurgical n’est pas une primeur, peu d’hôpitaux l’utilisent en pratique quotidienne car il requiert un geste sûr, maîtrisé et une course contre la montre lorsque le cœur est arrêté.
Mais les bénéfices pour le patient sont intéressants, notamment sur le plan de la récupération post-chirurgicale. Depuis mars 2024, près de 150 patients ont ainsi bénéficié d’une chirurgie minimale invasive avec d’excellents résultats, tant par thoracoscopie, mini-sterno que voie transaxillaire.
Le journal du Médecin : après une vingtaine d’interventions transaxillaires réalisées avec succès depuis octobre dernier sur des patients de profils très différents, vous aimeriez standardiser cet abord pour un maximum de chirurgies valvulaires ?
Pr Parla Astarci : Nous aimerions pousser les techniques minimales invasives pour la plupart des indications de chirurgie cardiaque afin d’éviter des sternotomies. Nous passons par le creux axillaire droit - 4 à 5 centimètres d'incision suffisent pour passer entre deux côtes et aller réparer la valve aortique, la valve mitrale ou la tricuspide.
Récemment, nous avons réalisé une chirurgie de réparation simultanée de deux valves par le même accès transaxillaire chez un médecin de la région. Les progrès des instruments chirurgicaux nous permettent aujourd’hui d’avoir un geste précis, même sur les valves les plus éloignées de l’incision, dans les profondeurs du cœur humain.
Réparer plutôt que remplacer quand c'est possible
Vous privilégiez la réparation valvulaire à son remplacement, pourquoi ?
Nous essayons en effet de ne pas remplacer systématiquement les valves, contrairement à beaucoup d’autres hôpitaux en Wallonie.
Quand on remplace une valve, soit on utilise une valve mécanique qui a une durée de vie illimitée mais qui nécessite de prendre de l’acénocoumarol (Sintrom®) à vie - avec les risques inhérents, notamment d’hémorragie -, soit on place une valve biologique (de bœuf ou de porc), sans administration d’anticoagulant, mais qui a une durée de vie de dix ans parce qu'elle se calcifie - et même plus vite qu’une valve humaine !
Mieux vaut donc réparer le propre tissu du patient quand c’est possible car la réparation peut tenir jusqu'à la fin de sa vie, et sans Sintrom®. Nous en avons eu un bel exemple récemment avec une jeune femme de 28 ans qui présentait une grosse fuite sur sa valve mitrale suite à une chute avec rupture d’un pilier mitral. Nous avons pu réparer sa valve avec ses propres tissus valvulaires, lui épargnant ainsi l’acénocoumarol, contre-indiqué en cas de désir de grossesse.
Par ailleurs, cet accès transaxillaire permet également de réparer les endocardites infectieuses des valves: on est tout à fait capable d’enlever l’infection, de nettoyer la valve et de la réparer avec du péricarde pour éviter de la remplacer.
Pourquoi ne répare-t-on pas davantage ?
C’est techniquement plus compliqué et plus long, peu d’équipes sont formées. Nous en faisions beaucoup quand j’étais aux Cliniques universitaires Saint-Luc, le faire maintenant à Liège dynamise cette chirurgie dans une région où l’on remplace beaucoup. Je suis très heureux d’offrir mon savoir-faire aux patients en Wallonie, où j'ai passé toute ma jeunesse, à Nassogne exactement.
Y a-t-il un risque postopératoire particulier et la sternotomie demeure-t-elle indiquée d’office pour certains patients ?
Il y a en effet un léger risque que la réparation ne soit pas parfaite et qu’il faille réintervenir pour remplacer la valve. C’est d’ailleurs pour cela que les équipes qui ne maîtrisent pas parfaitement les techniques de réparations préfèrent remplacer directement : pour ne pas avoir de seconde intervention ou devoir allonger les temps opératoires en cas de remplacement sur échec de réparation.
La sternotomie reste la voie d’accès au cœur la plus facile et s’impose en cas de réintervention, chez un patient qui a déjà été opéré du cœur, ainsi que chez les personnes chez qui il faut faire à la fois de la chirurgie de valves et des pontages combinés car on est plus à l’aise pour aller chercher les artères mammaires internes utilisées pour les pontages.
Quels sont les bénéfices de la voie transaxillaire pour le patient ?
Entre de bonnes mains, l’intervention est à peine plus longue, mais très avantageuse pour le patient au niveau de la douleur et de la récupération post-opératoire. Le patient n’a pas de sternotomie médiane et récupère plus vite. Ce qu’il faut savoir, c’est qu’à l’intérieur, la procédure est identique et le traumatisme chirurgical global sur le cœur est le même : on arrête le cœur, on l'incise, on répare la valve et on referme le cœur.
« Nous devenons un centre de référence en Wallonie pour les pathologies valvulaires grâce à notre taux de réparabilité qui atteint désormais les 90 %. »
- Pr Parla Astarci
La procédure raccourcit-elle la durée d’hospitalisation ?
Il est encore trop tôt pour tirer des statistiques. On sait que la durée de séjour, quel que soit la voie d’abord, est influencée par les troubles du rythme postopératoires, le risque hémorragique, l’état des poumons du patient, sa condition générale préopératoire. Par contre, en passant par le creux axillaire, le risque infectieux est réduit à zéro: la sternotomie comporte en effet un risque de sternite (infection de l'os) d'environ 2%.
Quel type de patients peuvent-ils être référés pour cet abord ?
Toutes les pathologies valvulaires. L’Hôpital Citadelle devient vraiment un centre de référence en Wallonie pour les pathologies valvulaires grâce à notre taux de réparabilité qui atteint désormais les 90%, ce qui est énorme. Certains patients ne sont pas de bons candidats pour une réparation, mais on le sait directement grâce à l'échographie cardiaque préopératoire ciblée.
Notre succès est un succès d'équipe - une des meilleures de cardiologie en Belgique. Nous développons une expertise reconnue dans tous les secteurs: pathologies valvulaires, coronariennes et rythmologiques. Le travail en équipe multidisciplinaire (anesthésistes, gériatres, infectiologues, cardiologues et chirurgiens) et un plateau technique de pointe tant au cathétérisme qu’en salle d’opération, nous poussent à devenir un centre d’expertise leader.
