Varices gastriques - embolisation endoscopique échoguidée
Les hémorragies de varices gastriques représentent 20% de toutes les hémorragies variqueuses. Leur prise en charge traditionnelle comporte des risques auxquels il est partiellement possible de pallier par l’injection associée de coils hémostatiques par voie échoguidée.
L’écho-endoscopie (EUS) associée à l’injection d’agents hémostatiques (colle) et/ou de coils endovasculaires offre divers avantages comparativement aux techniques endoscopiques directes, dont des meilleurs taux d’oblitération (86 vs 62%), de moindres récidives (5 vs 18%), ainsi qu’une diminution des hémorragies tardives (9 vs 17%).
L’EUS offre également une meilleure visualisation en cas de saignement actif, par le biais d’un contrôle Doppler en temps réel.
Sur le plan thérapeutique
Particulièrement utile en prévention secondaire, l'injection de coils/CYA (cyanoacrylate) sous écho-endoscopie, comparativement aux techniques conventionnelles, offre une efficacité accrue, ainsi qu’un profil de sécurité plus favorable.
Les coils permettent en effet de stabiliser l’agent hémostatique, tout en réduisant le risque d’embolie systémique. Notons qu’en endoscopie traditionnelle, la confirmation de l’oblitération variqueuse est opératrice-dépendante (évaluation du « durcissement » de la varice), ce qui peut conduire à une injection excessive de colle et, par conséquent, à une augmentation du risque d’embolisation distale.
L’association de la visualisation Doppler, permise par l’EUS, permet quant à elle de confirmer l’absence de flux sanguin au sein de la varice. À noter que l’EUS permet l’injection de différents agents et dispositifs dans la varice, tels que le CYA seul, les coils seuls, les coils associés au CYA et à la thrombine, ainsi que les coils associés à de la gélatine résorbable.
Complications et effets indésirables
L’injection hémostatique associée à l’échoguidage est associée à un faible taux d’événements indésirables. Une gêne abdominale est fréquente après l’intervention, généralement résolutive en quelques heures. Un léger saignement intra-procédural et spontanément résolutif peut survenir au point de ponction de la varice. Les saignements post-procéduraux sont quant à eux moins fréquents. Des migrations de coils ont également été décrites. Bien que les risques d'embolisation systémique soient plus faibles avec l'EUS-coil/CYA qu'avec le CYA seul, un risque d'embolisation distale de 2 à 3% persiste. De la fièvre et une bactériémie transitoire peuvent également survenir (jusqu'à 13 % des patients).
Conclusion
L’EUS-coil/CYA représente une avancée significative dans la prise en charge des varices gastriques, offrant aux endoscopistes un outil précieux supplémentaire. Elle constitue une alternative plus sûre et plus efficace aux approches traditionnelles telles que l'injection d’agents hémostatiques seule.
Malgré ces avantages, la standardisation de la technique et l'élaboration d'un protocole détaillé pour son utilisation restent des défis, en raison du manque de données probantes de haute qualité permettant d'orienter une prise en charge optimale.
Référence
1. El Dada A, El Khoury M, Stephan P, Nehme F. Endoscopic ultrasound-guided coil embolization for gastric varices: A promising alternative to traditional therapies. World J Gastrointest Endosc. 2025 Dec 16;17(12):110168. doi: 10.4253/wjge.v17.i12.110168. PMID: 41479939; PMCID: PMC12754193.