De transaxillaire procedure voor hartklepbehandeling

Wat als we hartkleppen via de okselholte zouden kunnen behandelen en zo veel sternotomieën zouden kunnen vermijden? Dat is de uitdaging die het team van professor Parla Astarci in Luik is aangegaan.

Precies twee jaar geleden kwam professor Parla Astarci (UCL), een cardiovasculair en thoraxchirurg, aan het hoofd van de afdeling cardiovasculaire chirurgie van het Citadelle-ziekenhuis in Luik. Met uitgebreide ervaring, onder meer als hoofd van het Cardiovasculair Instituut van de Universiteitskliniek Saint-Luc in Brussel, bracht hij een meesterlijke beheersing van de nieuwste innovatieve technieken met zich mee, met name op het gebied van hartklepherstelling (in plaats van vervanging).

De afgelopen maanden is hij erin geslaagd de grenzen van minimaal invasieve hartchirurgie nog verder te verleggen door de transaxillaire benadering te gebruiken om alle hartkleppen – aorta-, mitralis- en tricuspidalisklep – te repareren, waardoor veel sternotomieën vermeden kunnen worden.

Hoewel deze chirurgische benadering niet nieuw is, wordt deze in de dagelijkse praktijk door weinig ziekenhuizen toegepast, omdat het een precieze, gecontroleerde procedure vereist en een race tegen de klok is wanneer het hart stilstaat. De voordelen voor de patiënt zijn echter aanzienlijk, met name wat betreft het herstel na de operatie. Sinds maart 2024 hebben bijna 150 patiënten geprofiteerd van minimaal invasieve chirurgie met uitstekende resultaten, ongeacht of de ingreep werd uitgevoerd via thoracoscopie, mini-sternotomie of de transaxillaire benadering.

Artsenkrant: Sinds oktober zijn zo'n twintig succesvolle transaxillaire ingrepen uitgevoerd bij patiënten met zeer uiteenlopende profielen. Zou u deze aanpak graag willen standaardiseren voor zoveel mogelijk hartklepoperaties?

Professor Parla Astarci: We willen minimaal invasieve technieken promoten voor de meeste indicaties voor hartchirurgie om sternotomieën te vermijden. We benaderen de patiënt via de rechteroksel – een incisie van vier tot vijf centimeter is voldoende om tussen twee ribben door te gaan en de aorta-, mitralis- of tricuspidalisklep te repareren. Onlangs hebben we bij een arts uit de regio gelijktijdig twee kleppen hersteld via dezelfde transaxillaire benadering. Dankzij de vooruitgang in chirurgische instrumenten kunnen we nu precieze ingrepen uitvoeren, zelfs aan kleppen die zich het verst van de incisie bevinden, diep in het hart.

Waarom verkiest u een hartklep te herstellen in plaats van ze te vervangen?

Wanneer een klep wordt vervangen, zijn er twee opties. Ofwel wordt een mechanische klep gebruikt, die een onbeperkte levensduur heeft maar levenslange behandeling met acenocoumarol vereist – met de bijbehorende risico's, met name bloedingen. Ofwel wordt een biologische klep (van runder- of varkensweefsel) geïmplanteerd: hiervoor is toediening van anticoagulantia niet nodig, maar de levensduur is beperkt tot tien jaar heeft omdat deze sneller dan een menselijke klep verkalkt.

Het is daarom beter om, indien mogelijk, het eigen weefsel van de patiënt te herstellen, aangezien de reparatie een leven lang meegaat en acenocoumarol niet nodig is. We hadden onlangs een goed voorbeeld hiervan bij een 28-jarige vrouw die zich meldde met een aanzienlijk lek in haar mitralisklep na een val waarbij de mitralisklepspier was gescheurd.

We konden haar klep herstellen met haar eigen klepweefsel, waardoor ze geen acenocoumarol hoefde te gebruiken, wat gecontra-indiceerd is bij vrouwen die zwanger willen worden.

Bovendien stelt deze transaxillaire benadering ons ook in staat om infectieuze endocarditis van de hartkleppen te behandelen: we zijn perfect in staat om de infectie te verwijderen, de klep te reinigen en deze met pericardium te repareren om vervanging te voorkomen.

Waarom wordt dan niet vaker gekozen voor een reparatie van een klep.

Het is technisch complexer en tijdrovender, en er zijn maar weinig teams die in dit gebied zijn opgeleid. We deden het veel toen ik in de Universiteitskliniek van Saint-Luc werkte, en het nu in Luik uitvoeren geeft een nieuwe impuls aan dit type chirurgie in een regio waar hartvervangingen veel voorkomen. Ik ben erg blij dat ik mijn expertise kan aanbieden aan patiënten in Wallonië, waar ik mijn hele jeugd heb doorgebracht.

Wat zijn de voordelen van de transaxillaire benadering voor de patiënt?

In ervaren handen duurt de procedure slechts iets langer, maar het is zeer voordelig voor de patiënt wat betreft pijn en postoperatief herstel. De patiënt ondergaat geen mediane sternotomie en herstelt sneller. Het is belangrijk om te begrijpen dat de procedure intern identiek is en dat het chirurgische trauma voor het hart hetzelfde is: het hart wordt stilgelegd, er wordt een incisie gemaakt, de klep wordt hersteld en het hart wordt weer gesloten.

'Door de axillaire benadering te gebruiken, wordt het risico op infectie tot nul gereduceerd'
– Prof. Parla Astarci

Verkort de procedure ook de verblijfsduur voor de patiënt?

Het is nog te vroeg om conclusies te trekken. We weten dat de verblijfsduur, ongeacht de chirurgische techniek, wordt beïnvloed door postoperatieve hartritmestoornissen, het risico op bloedingen, de longconditie van de patiënt en de algehele gezondheidstoestand vóór de operatie. Door de axillaire benadering te gebruiken, wordt het risico op infectie echter tot nul gereduceerd. Bij een sternotomie is er altijd een risico op sternitis (botinfectie) van ongeveer 2%.

Voor welk type patiënten is deze benadering geschikt?

Alle patiënten met hartklepaandoeningen. Het Citadelle-ziekenhuis ontwikkelt zich dankzij ons reparatiepercentage van 90% tot een toonaangevend centrum in Wallonië voor hartklepaandoeningen.