Lasers et robots dernier cri : incontournables ou effet de mode ?
Les technologies lasers et les robots chirurgicaux ont changé la pratique en urologie. Les inconditionnels parlent de leur précision et sécurité d’emploi, de moins de complications et d’hospitalisations de courte durée, le tout sous le regard acéré de l’intelligence artificielle. Les pragmatiques dénoncent un effet de mode aux coûts élevés, des outils fragiles de marketing hospitalier. Alors, incontournables ou juste tendance ?
Pour le savoir, nous avons rencontré deux chirurgiens du service d’urologie de l’Hôpital Erasme, le Dr Thierry Quackels, aux manettes d’un robot de dernière génération utilisé notamment dans les prostatectomies radicales et les néphrectomies partielles, et le Dr Thomas Caes, qui traite par laser les adénomes prostatiques et les lithiases urinaires.
Robots et IA au bloc opératoire
Voici plus d’un quart de siècle que les lasers et les robots chirurgicaux sont entrés dans les blocs opératoires. En 1985, un robot est utilisé pour pratiquer une biopsie cérébrale guidée par scanner. En 1988, le robot Probot est utilisé pour la première fois dans l’hypertrophie bénigne de la prostate. Depuis, l’urologie est la spécialité qui a le plus contribué au développement de la robotique en réponse aux difficultés rencontrées lorsqu’on opère dans des régions d’organes et de structures rétropéritonéaux (reins, glandes surrénales, pancréas, uretères, vaisseaux spermatiques …).
Pour les lasers, il faut remonter aux années 1970-1980 pour le néodyme-YAG, et 2000-2010 pour les lasers Holmium et Thulium Fibre qui sont utilisés aujourd’hui dans les adénomes prostatiques et les lithiases urinaires. Le chemin parcouru est impressionnant et couronné de succès au point de faire des émules dans d’autres spécialités.
On estime à environ 20 millions le nombre d’interventions pratiquées à ce jour par près de 12.000 robots Da Vinci, une référence mondiale. Rien que pour 2025, 3 millions de procédures ont été réalisées. Plusieurs générations se sont succédé depuis le premier modèle à trois bras, un pour la caméra et deux pour les instruments, sans ciseaux énergétiques pour coaguler ni instruments à énergie avancée, jusqu’à des modèles à quatre bras de plus en plus sophistiqués.
Pour le Dr Quackels, « les derniers modèles Da Vinci offrent une meilleure ergonomie, une facilité et une sécurité d’utilisation en termes de positionnement par rapport au patient, et une capacité de rotation à 360° pour le Single Port. Nous avons aussi une vision 3D en haute définition de plus en plus performante, un enregistrement vidéo de l’intervention mais également sur le DV5 (système de cinquième génération), le retour haptique c’est-à-dire un véritable retour de force dans les commandes du chirurgien. »
Tout cela s’est traduit par un bénéfice considérable pour le patient. Pour la prostatectomie radicale, le taux de complications, qui était de l’ordre de 20% en chirurgie ouverte et laparoscopique, a chuté à 6%-9% dans les centres expérimentés en chirurgie robotique. Les durées d’hospitalisations sur ces 20 dernières années sont passées de 15 jours en chirurgie ouverte à sept jours au début de la laparoscopie et une à deux nuits avec les robots chirurgicaux.
« Dans le cancer du rein, la chirurgie robotique nous a permis de repousser les limites des indications de néphrectomie partielle pour l’exérèse des tumeurs par voie minimale invasive, tout en assurant un contrôle optimal du réseau vasculaire. » Cette technologie permet de réduire fortement les risques de saignements et de complications, d’autant que le geste nécessite rapidité et précision.
Lasers et / ou TURP
Les technologies laser apparues dans les années 2000 n’ont pas remplacé la résection transurétrale de la prostate (TURP). Celle-ci reste une technique de référence encore largement pratiquée pour le traitement des hypertrophies bénignes de la prostate, avec une nette amélioration du débit urinaire et une réduction significative des symptômes dans 80% à 90% des cas.
Pour le Dr Caes, « la limitation de la technique est le volume de la prostate, qui doit se situer entre 30 et 100 mL. Au-delà, il existe un risque de TURP syndrome, de saignement, de résection incomplète avec persistance des symptômes et un risque de ré-intervention à long terme par repousse du tissu. » L’adénomectomie voie haute permet de traiter les plus gros volumes par une énucléation au doigt, mais avec la contrainte d’une incision sus-pubienne et de saignements peropératoires.
Quant aux lasers Holmium et Thulium, « ils ont changé la donne en permettant une énucléation par les voies naturelles quel que soit le volume de la glande. Ces lasers diminuent le saignement et le temps d’hospitalisation, qui est réduit à une nuit. » Dans les lithiases urinaires, la lithotritie laser est devenue la référence pour les calculs de toutes tailles permettant l’obtention de poussières ou de fragments de très petite taille. Pour le Dr Caes, « le vrai avantage pour le patient est surtout le gain de temps du fait que les calculs vont moins bouger lors de l'impact laser, ce qui diminue le risque d’infection et de sténose de l’uretère. »
Entre nécessité et effet de mode, il n’y a pas photo
Pour le Dr Caes, « on ne peut pas parler d’un effet de mode pour les lasers dans les adénomes prostatiques. Les deux techniques réduction et énucléation bien conduites cohabitent et sont efficaces mais en termes de saignements et de durées d’hospitalisation, la technologie laser fait la différence. La majeure partie de nos patients (80%) en bénéficie pour les raisons évoquées, dont un volume prostatique de l’ordre de 50 à 200 mL, et parce que nous avons l’équipement et les ressources professionnelles. Les seuls patients qui n'en bénéficient pas sont ceux avec des petits volumes < 50 mL ou des très gros volumes > 200 mL, qui requièrent plutôt une adénomectomie pour ne pas avoir des temps d’intervention trop importants. »
« Le robot Da Vinci de dernière génération a aussi cette capacité d’enregistrer en vidéo le déroulé complet des interventions, ce qui permet d’expliquer rétrospectivement une erreur, la survenue d’une complication ou d’améliorer un abord. »
D’autres facteurs peuvent intervenir comme l’âge du patient ou sa fragilité qui orientera plutôt vers le laser. Le dernier argument est économique avec, dans la balance, des coûts de médicaments à vie vs une prise en charge précoce et une récupération de la qualité de vie. C’est le même raisonnement dans les calculs urinaires. Face au vieillissement de la population, « nous pouvons proposer une solution laser à des patients âgés, voire très âgés, alors qu’avant, on avait tendance à parfois laisser des sondes médicales à demeure. »
Même réponse du Dr Quackels: « On ne peut plus parler d’effet de mode. Nous avons besoin de ces robots et de cette technologie pour optimaliser la prise en charge de nos patients, avec pour objectif de réduire le taux de complications et les durées d’hospitalisation. »
Un atout supplémentaire est l’introduction de l’intelligence artificielle et du machine learning pour le repérage des tumeurs, une cartographie de la vascularisation ou la création de plans opératoires sur base de données scanner /IRM. « Le robot Da Vinci de dernière génération a aussi cette capacité d’enregistrer en vidéo le déroulé complet des interventions, ce qui permet d’expliquer rétrospectivement une erreur, la survenue d’une complication ou d’améliorer un abord. » Mais cela va plus loin, « cette option permet aussi d'accélérer la formation des jeunes chirurgiens avec un apprentissage automatique à grande échelle, et de répondre ainsi à notre engagement universitaire. La fonction téléprésence nous permet également d’aider un chirurgien dans sa courbe d’apprentissage lorsqu’il n’opère pas à l’Hôpital Erasme. »
Et demain ?
La révolution au bloc opératoire se poursuivra en urologie, mais aussi en cardiologie avec les réparations de valves mitrales ou les corrections de malformations congénitales, en orthopédie pour les arthroplasties de hanche ou de genou ou la chirurgie du rachis, en gynécologie et même en dentisterie.
Le robot dépassera-t-il l’homme ? C’est possible, mais aujourd’hui il se "contente" de sublimer l’acte chirurgical en offrant au chirurgien des mains et des yeux - à peu près – infaillibles pour le bien-être des patients.
