Lasers en robotchirurgie: onmisbaar of een modeverschijnsel?
Lasers en robotchirurgie hebben de praktijkvoering in de urologie danig veranderd. De technieken zijn erg precies en veilig, veroorzaken minder complicaties en verkorten het ziekenhuisverblijf, mede dankzij artificiële intelligentie. Anderen zeggen dan weer dat het een duur modeverschijnsel is en dat het gaat om fragiele instrumenten. Wat is het nu? Zijn ze onmisbaar of gewoon in de mode?
We gingen in gesprek met twee urologen van het Erasmusziekenhuis, namelijk dr. Thierry Quackels, die een robot van de laatste generatie bestuurt die wordt ingezet bij radicale prostatectomie en partiële nefrectomie, en dr. Thomas Caes, die prostaatadenoom en urolithiase behandelt met lasers.
We voeren al meer dan een kwarteeuw operaties uit met lasers en chirurgische robots. In 1985 hebben artsen met een robot een hersenbiopsie uitgevoerd op geleide van een CT-scan. In 1988 werd de Probot-robot voor het eerst gebruikt bij benigne prostaathypertrofie. Sindsdien is de urologie het specialisme dat het meest heeft bijgedragen tot robotgeassisteerde chirurgie, omdat een antwoord moest worden gevonden op de problemen die ontstaan bij retroperitoneale operaties (nieren, bijnieren, pancreas, ureters, bloedvaten van de zaadleider,…).
De neodymium-YAG-laser is ingevoerd in de jaren 70-80 en de Holmium-YAG- en Thulium fiber-lasers in de jaren 2000-2010. Die laatste worden nu gebruikt bij de behandeling van prostaatadenoom en urolithiase. In de urologie is een indrukwekkend en succesvol traject afgelegd, waarvan ook andere specialismen de vruchten beginnen te plukken.
Robots en AI in het operatiekwartier
Naar schatting hebben bijna 12.000 Da Vinci-robots, een wereldwijde referentie, al ongeveer twintig miljoen interventies uitgevoerd. In 2025 alleen zijn drie miljoen ingrepen uitgevoerd. Het eerste model had drie armen: een voor de camera en twee voor de instrumenten, maar beschikte niet over een coagulatiesonde of instrumenten die gebruikmaken van geavanceerde vormen van energie. Nu beschikken we over alsmaar meer gesofisticeerde modellen met vier armen.
Dr. Quackels: “De laatste Da Vinci-modellen zijn ergonomischer, veiliger, kunnen gemakkelijker worden gepositioneerd en hebben een hoog rotatievermogen (de Single Port zelfs 360°). De huidige lasers geven alsmaar betere 3D-beelden, registreren de interventie op video en de DV5 (systeem van de vijfde generatie) zorgt voor een haptische feedback, waardoor de chirurg het instrument nog beter kan bedienen."
De voordelen voor de patiënt zijn aanzienlijk. Na een open of laparoscopische radicale prostatectomie krijgt circa 20% van de patiënten complicaties. In centra die veel ervaring hebben met robotgeassisteerde chirurgie is dat cijfer gedaald tot 6-9%. De laatste twintig jaar is de duur van het ziekenhuisverblijf gedaald van twee weken na open chirurgie naar (in het begin) zeven dagen na laparoscopische chirurgie en tot een of twee nachten na robotgeassisteerde chirurgie.
“Bij nierkanker zijn de indicaties voor een partiële nefrectomie door mini-invasieve robotchirurgie sterk toegenomen en krijgt de chirurg nu een optimaal beeld van de bloedvaten.” Robotchirurgie vergt snelheid en precisie. Dankzij robotchirurgie is het risico op bloedingen en complicaties sterk gedaald.
Lasers en/of TURP
De lasertechnologieën die in de jaren 2000 zijn ontwikkeld, hebben de transurethrale prostaatresectie (TURP) niet verdrongen. Een TURP blijft de standaardbehandeling, die nog vaak wordt toegepast bij benigne prostaathypertrofie: het urinedebiet verbetert dan duidelijk en de symptomen verminderen significant in 80-90% van de gevallen.
Dr. Caes: “Een beperking van de techniek is het prostaatvolume. De prostaat moet 30 tot 100 ml groot zijn. Als de prostaat groter is, is er een risico op TURP-syndroom (bloeding, onvolledige resectie met persisterende symptomen) en moet de operatie mogelijk op termijn worden overgedaan als het weefsel weer aangroeit.”
Door een adenomectomie via hoge weg kan je een grotere prostaat behandelen (enucleatie met de vinger), maar je moet dan wel een suprapubische incisie uitvoeren en er kunnen postoperatieve bloedingen optreden. Met de Holmium-YAG- en de Thuliumfiber-lasers is dat sterk veranderd. "Je kan nu een enucleatie uitvoeren via natuurlijke weg, ongeacht het volume van de klier. Met die lasers is er minder bloedingsrisico en hoeft de patiënt maar één nacht in het ziekenhuis te blijven.”
Een laserlithotripsie is de standaardbehandeling geworden bij urinestenen, ongeacht de grootte ervan. De laser verbrijzelt ze tot stof of zeer kleine fragmenten. Dr. Caes: “Het grote voordeel voor de patiënt is vooral de tijdswinst. De stenen zullen immers minder bewegen tijdens de lasertherapie, waardoor er minder risico op infectie en ureterstenose is.”
'De Da Vinci-robot van de laatste generatie registreert het hele verloop van de interventie op video, waardoor je achteraf een verklaring kan vinden voor een eventuele fout of complicatie'
Noodzaak of modeverschijnsel?
Dr. Caes: “Lasertherapie bij een prostaatadenoom is zeker geen modeverschijnsel. Als ze goed worden uitgevoerd, zijn beide technieken, resectie en laser, effectief, maar na lasertherapie is er minder bloedingsrisico en is het ziekenhuisverblijf korter. Bij de meerderheid van onze patiënten (80%) voeren we lasertherapie uit, meer bepaald de patiënten met een prostaat van 50 tot 200 ml, ook al omdat we beschikken over professionele apparatuur en middelen. De enige patiënten bij wie we dat niet doen, zijn patiënten met een kleine (< 50 ml) of een zeer grote prostaat (> 200 ml). Bij die patiënten is veeleer een adenomectomie geïndiceerd omdat de interventie anders te lang zou duren.”
De behandeling biedt ook farmaco-economische voordelen: levenslange inname van geneesmiddelen versus een vroege behandeling en herstel van de levenskwaliteit. Idem wat urinestenen betreft. "Gezien de vergrijzing van de bevolking stellen we lasertherapie voor aan oudere of hoogbejaarde patiënten, bij wie we vroeger weleens geneigd waren de sonde te laten zitten.”
Zelfde antwoord van dr. Quackels: “Je kan niet meer spreken van een modeverschijnsel. We hebben de robots en technologie nodig om onze patiënten beter te behandelen, het risico op complicaties te verkleinen en het ziekenhuisverblijf in te korten.” Een extra troef is de invoering van artificiële intelligentie en machine learning voor het opsporen van een tumor, om de bloedvaten in beeld te brengen en om een operatieschema op te stellen op grond van de gegevens van een CT-scan of MRI.
“De Da Vinci-robot van de laatste generatie registreert het hele verloop van de interventie op video, waardoor je achteraf een verklaring kan vinden voor een eventuele fout of een eventuele complicatie en waardoor je de aanpak kan verbeteren.” Meer nog. “Met machine learning kunnen we ook meer jonge chirurgen sneller opleiden en onze universitaire verbintenissen naleven. Met de telefunctie kunnen we ook chirurgen die niet in het Erasmusziekenhuis werken, helpen bij het aanleren van de techniek.”
En morgen?
De revolutie in het operatiekwartier komt nu ook ten goede aan de cardiologie (herstel van de mitralisklep, correctie van aangeboren misvormingen), de orthopedie (plaatsing van een heup- of knieprothese, wervelkolomchirurgie), de gynaecologie en zelfs de tandheelkunde. Zal de robot ooit de mens overtreffen? Misschien wel, maar nu “beperkt” hij zich ertoe de chirurgische ingreep naar een hoger niveau te tillen en de chirurg nagenoeg onfeilbare handen en ogen te geven voor het welzijn van de patiënten.
