Asthme et BPCO : la spirométrie au cœur du diagnostic
PNEUMOLOGIE Le congrès BTMS 2026 a été l’occasion de faire le point sur l’asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) lors d’une intervention du Pr Louis (CHU de Liège). Ces deux pathologies figurent parmi les maladies respiratoires chroniques les plus fréquentes, avec une prévalence d’environ 7 % chez l’adulte pour l’asthme et pouvant atteindre 10 % chez les plus de 40 ans pour la BPCO. Elles restent toutefois largement sous-diagnostiquées, notamment en raison d’un recours insuffisant à la spirométrie en première ligne, alors que celle-ci demeure l’examen clé du diagnostic et du suivi.
L’asthme est une maladie respiratoire hétérogène caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. Les symptômes, variables dans le temps, associent sibilances, dyspnée, oppression thoracique et toux. Les sifflements bronchiques constituent le signe le plus discriminant. La maladie est plus fréquente chez la femme à l’âge adulte, mais prédomine chez le garçon durant l’enfance.
Asthme : démontrer l’obstruction variable
Le diagnostic repose sur la démonstration d’une obstruction bronchique variable. La spirométrie constitue l’examen clé. Lorsque l’indice de Tiffeneau (VEMS/CVF) est inférieur à la normale, un test de bronchodilatation est indiqué. Une augmentation du VEMS ≥ 12 % et ≥ 200 mL après bronchodilatateur confirme une réversibilité compatible avec l’asthme.
La spirométrie peut être normale lors de la consultation, les symptômes étant souvent intermittents. Il faut alors documenter la variabilité du débit expiratoire par un test de provocation bronchique (par exemple à la méthacholine) ou par l’enregistrement du débit expiratoire de pointe (DEP) sur une à deux semaines. Les patients asthmatiques présentent des fluctuations du DEP, souvent plus basses le matin ; une amplitude ≥ 20 % est évocatrice.
Le test d’effort peut également contribuer au diagnostic chez les patients présentant des symptômes à l’exercice : une diminution du VEMS ≥ 10 % après l’effort étant considérée comme significative.
Malgré ces outils diagnostiques accessibles, l’asthme reste souvent mal identifié. On estime qu’environ 30 % des patients pourraient être surdiagnostiqués, tandis que de nombreux cas restent méconnus, notamment dans les populations défavorisées. La spirométrie doit donc être réalisée dès qu’un patient présente des symptômes respiratoires compatibles.
Phénotypes et contrôle de la maladie
La prise en charge moderne de l’asthme repose sur la caractérisation du phénotype inflammatoire. En cas de test de bronchodilatation négatif, la mesure du FeNO peut orienter le diagnostic : une valeur élevée suggère une inflammation de type 2. Les formes T2-high sont associées à une inflammation éosinophilique, à une élévation du FeNO ou des IgE et à un terrain atopique, tandis que les formes T2-low sont plus souvent observées chez les patients tabagiques, obèses ou présentant des infections respiratoires chroniques.
L’objectif du traitement est de contrôler les symptômes, prévenir les exacerbations et préserver la fonction respiratoire.
En première ligne, le questionnaire Asthma Control Test (ACT) permet d’évaluer simplement le contrôle de la maladie. Un score ≥ 20 correspond à un asthme bien contrôlé et une variation ≥ 3 points entre deux consultations est considérée comme cliniquement significative. Le Pr Louis rappelle toutefois qu’il faut distinguer contrôle et sévérité : un patient peut être contrôlé sous traitement intensif, tout en relevant d’un asthme sévère sur le plan thérapeutique.
Un changement majeur dans la stratégie thérapeutique
Les recommandations internationales ont profondément modifié la stratégie thérapeutique de l’asthme. L’utilisation d’un bronchodilatateur de courte durée d’action (SABA) seul n’est plus recommandée. Le traitement privilégié repose sur l’association d’un corticoïde inhalé (CSI) et d’un β2-agoniste de longue durée d’action (LABA) à début d’action rapide, comme le formotérol, utilisé à la demande. Cette association peut agir à la fois comme traitement de fond et de secours.
La prise en charge suit une approche par paliers. Dans les formes sévères non contrôlées malgré une association CSI/LABA, l’ajout d’un bronchodilatateur anticholinergique de longue durée d’action (LAMA) ou l’introduction d’une biothérapie peut être envisagé.
Les anticorps monoclonaux ciblant l’inflammation de type 2 constituent aujourd’hui une avancée majeure dans l’asthme sévère. L’escalade vers des corticoïdes inhalés à très forte dose est désormais questionnée en raison de leurs effets systémiques. Lorsque le contrôle reste insuffisant sous traitement inhalé optimisé, les biothérapies sont envisagées plus précocement et permettent de réduire de plus de 50 % les exacerbations.
BPCO : une maladie encore trop tardivement diagnostiquée
La BPCO se définit par la présence de symptômes respiratoires chroniques (dyspnée, toux ou expectoration) associés à une obstruction bronchique persistante, objectivée à la spirométrie par un rapport VEMS/CVF post-bronchodilatateur < 0,70. La distinction avec l’asthme peut être difficile : dans le Belgian Severe Asthma Registry, près de deux tiers des patients atteints d’asthme sévère présentent une obstruction bronchique persistante. L’asthme est également reconnu comme un facteur de risque de BPCO.
Asthme et BPCO demeurent deux pathologies respiratoires fréquentes mais encore insuffisamment diagnostiquées, pour lesquelles la spirométrie constitue l’examen clé du diagnostic.
La BPCO reste largement sous-diagnostiquée. Les patients consultent souvent tardivement, avec une fonction respiratoire déjà altérée. Pour le Pr Louis, un dépistage plus précoce devrait être envisagé chez les sujets à risque, notamment par la mesure du souffle dès 25-30 ans chez les patients tabagiques. Une tomodensitométrie thoracique peut également être envisagée chez les fumeurs de plus de 50 ans afin de rechercher un emphysème ou un cancer pulmonaire précoce.
Si le tabagisme reste le principal facteur de risque, la BPCO est aujourd’hui considérée comme une maladie multifactorielle. Des anomalies du développement pulmonaire durant l’enfance ou la vie fœtale peuvent limiter la croissance pulmonaire et augmenter le risque de BPCO à l’âge adulte, notamment en cas d’exposition au tabagisme maternel.
Évaluer les symptômes et prévenir les exacerbations
L’évaluation clinique de la BPCO repose sur les scores mMRC ou CAT, la classification combinée ABE et la sévérité spirométrique (GOLD 1 à 4).
Le traitement initial repose généralement sur une double bronchodilatation (LABA + LAMA). En cas d’exacerbations persistantes, une triple thérapie avec CSI peut être introduite, surtout chez les patients présentant une éosinophilie sanguine élevée. À l’inverse, chez les patients peu éosinophiliques, porteurs de bronchectasies ou ayant des infections respiratoires répétées, l’utilisation des CSI doit être envisagée avec prudence.
Les mesures non pharmacologiques sont essentielles : sevrage tabagique, vaccination, activité physique et réhabilitation pulmonaire. Dans les formes avancées, l’oxygénothérapie de longue durée ou la ventilation non invasive peuvent améliorer le pronostic. La réhabilitation pulmonaire réduit significativement la mortalité. Le fibrinogène et la CRP pourraient également avoir une valeur pronostique, des concentrations élevées sont associées à une mortalité accrue, en dehors des épisodes aigus.
Références
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention: 2025 update. https://ginasthma.org.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2025 report. https://goldcopd.org.
3. Stolz D, Mkorombindo T, Schumann DM, Agusti A, Ash SY, Bafadhel M, et al. Towards the elimination of chronic obstructive pulmonary disease: a Lancet Commission. Lancet. 2022;400:921–972.
4. Aaron SD, Boulet LP, Reddel HK, Gershon AS. Underdiagnosis and overdiagnosis of asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198:1012-1020.