Astma en COPD: naar een diagnostische spirometrie
Op het congres van de BTMS (Back To Med School) 2026 heeft prof. Louis (CHU Luik) een presentatie gegeven over astma en COPD, de frequentste chronische ademhalingsziekten. De prevalentie van astma bij volwassenen wordt geraamd op circa 7% en de prevalentie van COPD bij 40-plussers wordt geraamd op 10%. Toch wordt de diagnose vaak niet gesteld, en dat komt doordat de eerstelijnszorg te weinig een spirometrie aanvraagt, een onderzoek dat nochtans essentieel is voor de diagnose en de follow-up.
Astma: aantonen dat de obstructie variabel is
Astma is een heterogene ademhalingsziekte, die wordt gekenmerkt door een chronische ontsteking van de luchtwegen. De symptomen (piepende ademhaling, dyspneu, beklemd gevoel in de borstkas en hoesten) schommelen in de tijd. Wheezing is het belangrijkste teken. Tijdens de kinderjaren komt astma vaker voor bij jongens en op volwassen leeftijd vaker bij vrouwen.
De diagnose stoelt op het aantonen van een variabele bronchusobstructie. Een spirometrie is het belangrijkste onderzoek. Als de Tiffeneau-index (FEV1/FVC) lager is dan normaal, is een test met een bronchusverwijder geïndiceerd. Een stijging van de FEV1 ≥ 12% en ≥ 200 ml na een luchtwegverwijder wijst op reversibiliteit en is dus compatibel met astma.
De spirometrie kan op spreekuur normaal zijn. De patiënten vertonen immers vaak intermitterende symptomen. Je kunt de variabiliteit van het expiratoire debiet dan aantonen met een bronchiale provocatietest, bv. met methacholine, of door meting van de expiratoire piekstroom (PEF) gedurende één à twee weken. Bij patiënten met astma schommelt de PEF en is die ’s morgens vaak lager. Een variatie ≥ 20% is suggestief voor astma.
Bij patiënten die symptomen vertonen tijdens inspanning, kan een inspanningsproef een diagnostische waarde hebben. Een daling van de FEV1 ≥ 10% na de inspanning is significant.
Ondanks de vlot toegankelijke diagnostische tools wordt niet altijd een correcte diagnose gesteld. Bij circa 30% van de patiënten zou ten onrechte een diagnose van astma zijn gesteld, terwijl de diagnose bij veel andere patiënten wordt gemist, vooral in de lagere sociaaleconomische klassen. Als een patiënt compatibele respiratoire symptomen vertoont, moet je dus een spirometrie uitvoeren.
Fenotypes en controle van het astma
Bij de behandeling van astma moet je eerst het inflammatoire fenotype bepalen. Als een test met een luchtwegverwijder negatief is, kan je het FeNO-gehalte (hoeveelheid stikstofmonoxide in uitgeademde lucht) meten. Een hoge waarde wijst op een type 2-ontsteking. T2-high vormen correleren met een eosinofiele ontsteking, een verhoogd FeNO-gehalte of verhoogde IgE en een atopisch terrein. T2-low vormen worden vaker gezien bij patiënten die roken, zwaarlijvige mensen of patiënten met een chronische luchtweginfectie. De behandeling heeft tot doel de symptomen te beteugelen, aanvallen te voorkomen en de longfunctie te vrijwaren.
De Asthma Control Test (ACT) is een vragenlijst waarmee je gemakkelijk kunt nagaan of het astma onder controle is. Een score ≥ 20 stemt overeen met een goed gecontroleerd astma en een verschil ≥ 3 punten tussen twee consultaties wordt als klinisch significant beschouwd. Prof. Louis herinnerde er aan dat je onderscheid moet maken tussen controle en ernst: een patiënt met een ernstig astma kan onder controle zijn met een intensieve behandeling.
Grote verandering in het therapeutische beleid
De internationale richtlijnen voor de behandeling van astma zijn sterk veranderd. Kortwerkende luchtwegverwijders (SABA) alleen worden niet meer aanbevolen. Astma wordt het best behandeld met een inhalatiecorticosteroïd én een langwerkende β2-agonist (LABA) die snel begint te werken, zoals formoterol, volgens noodzaak. Die combinatie kan zowel als basisbehandeling als bij een acute aanval worden voorgeschreven.
Zo nodig, kan de behandeling stapsgewijs worden verhoogd. Bij een ernstig astma dat niet onder controle is met een combinatie van een ICS en een LABA, kan je een langwerkende anticholinerge luchtverwijder (LAMA) of een biologisch geneesmiddel toevoegen aan de behandeling.
Monoklonale antistoffen gericht tegen type 2-ontsteking zijn een belangrijke aanwinst bij de behandeling van een ernstig astma. Het gebruik van inhalatiecorticosteroïden in zeer hoge dosering wordt nu ter discussie gesteld gezien de systemische effecten ervan. Als het astma nog altijd onvoldoende onder controle is met een optimale inhalatietherapie, kan je vroeger een biologisch geneesmiddel starten. Daarmee kan je het aantal aanvallen met meer dan 50% doen dalen.
'Astma en COPD zijn frequente ademhalingsziekten. Soms wordt de diagnose echter niet gesteld. Het belangrijkste onderzoek is een spirometrie'
COPD nog vaak te laat gediagnosticeerd
COPD wordt gekenmerkt door chronische respiratoire symptomen (dyspneu, hoest of fluimen) en een persisterende bronchusobstructie bij spirometrie (FEV1-FVC-verhouding na toediening van een luchtwegverwijder < 0,70). Het onderscheid met astma kan soms moeilijk zijn. Bijna twee derde van de patiënten met een ernstig astma in het Belgian Severe Asthma Registry vertoont een persisterende bronchusobstructie. Astma is overigens een risicofactor voor COPD.
De diagnose van COPD wordt vaak gemist. De patiënten komen vaak laat op spreekuur, als hun longfunctie al sterk verminderd is. Volgens prof. Louis zou je een vroegere screening (spirometrie) kunnen overwegen bij risicopersonen en met name rokers vanaf de leeftijd van 25-30 jaar. Bij rokers ouder dan 50 jaar kan je ook een CT-scan van de thorax aanvragen om emfyseem of longkanker in een vroeg stadium op te sporen.
Roken is de belangrijkste risicofactor van COPD, maar COPD wordt nu beschouwd als een multifactoriële ziekte. Een gestoorde ontwikkeling van de longen tijdens de kinderjaren of het foetale leven kan de groei van de longen afremmen en het risico op COPD op volwassen leeftijd verhogen, zeker als de moeder tijdens de zwangerschap heeft gerookt.
Symptomen evalueren en exacerbaties voorkomen
De klinische evaluatie van COPD-patiënten stoelt op de mMRC- of de CAT-score, de ABE-classificatie en een spirometrie (GOLD 1-4).
De behandeling begint met een combinatie van twee luchtwegverwijders, een LABA en een LAMA. In geval van persisterende exacerbaties kan je er een inhalatiecorticosteroïd aan toevoegen, vooral bij patiënten met eosinofilie. Bij patiënten met een laag aantal eosinofiele cellen in het bloed, patiënten met bronchiëctasieën en patiënten met herhaalde luchtweginfecties kan je inhalatiecorticosteroïden voorschrijven, maar met de nodige voorzichtigheid.
Niet-farmacologische maatregelen zijn essentieel: rookstop, vaccinatie, lichaamsbeweging en pulmonale revalidatie. Bij een gevorderde COPD kunnen langdurige zuurstoftoediening en niet-invasieve beademing de prognose verbeteren. Pulmonale revalidatie verlaagt de sterfte significant. Het fibrinogeen- en het CRP-gehalte hebben ook een prognostische waarde: hoge concentraties correleren met een hogere sterfte, los van de acute episoden.
Referenties:
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention: 2025 update. Te raadplegen op: https://ginasthma.org.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2025 report. Te raadplegen op: https://goldcopd.org.
3. Stolz D, Mkorombindo T, Schumann DM, Agusti A, Ash SY, Bafadhel M, et al. Towards the elimination of chronic obstructive pulmonary disease: a Lancet Commission. Lancet. 2022;400:921–972.
4. Aaron SD, Boulet LP, Reddel HK, Gershon AS. Underdiagnosis and overdiagnosis of asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198:1012-1020.