Pratique
La constipation en contexte oncologique
Entre 50 et 80 % des personnes atteintes de cancer en souffrent. Souvent secondaire et multifactorielle, la constipation peut considérablement altérer la qualité de vie – y compris la gestion de la douleur –, induire des pathologies associées, voire être le signe d’une urgence médicale absolue. À ne pas négliger, donc !
Dans le parcours complexe des soins oncologiques, l’attention clinique se focalise naturellement sur la réponse tumorale. Pourtant, pour l’immense majorité de la patientèle, le combat quotidien se livre sur un terrain plus intime et souvent négligé : la fonction intestinale.
Loin d’être un désagrément mineur, la constipation peut profondément altérer la dignité et la qualité de vie des personnes qui en souffrent. « Cette complication gastro-intestinale est souvent secondaire et multifactorielle », rappelle le Pr Timon Vandamme, oncologue digestif à l’UZA [1]. « Ses causes peuvent être médicamenteuses – notamment à cause des opioïdes, nous y reviendrons – métaboliques ou liées à la pathologie cancéreuse elle-même. Mais elle peut aussi être le signe d’une complication organique sévère, à l’issue potentiellement fatale : une obstruction intestinale, une compression médullaire ou encore une hypercalcémie. »
Une évaluation rigoureuse et systématique
Afin de détecter et prendre en charge rapidement de telles urgences, il convient de toujours prendre au sérieux ce type de plainte dans un contexte oncologique. Afin de distinguer une constipation fonctionnelle d’une complication organique sévère, l’évaluation initiale doit systématiquement inclure une anamnèse du phénomène, une revue de la médication et un examen physique complet.
« Il faut savoir si la constipation est apparue soudainement ou de façon progressive et s’il y a des symptômes associés : nausées, vomissements, rétention urinaire, douleurs abdominales ou dorsales, etc. », conseille le Pr Vandamme. « Il est tout aussi indispensable d’examiner dûment les patients : palper leur abdomen, rechercher d’éventuels signes neurologiques et effectuer un toucher rectal. Les tests biologiques de première intention incluent le dosage du calcium, de la TSH, du glucose et du cortisol. Et, en cas de red flags (lire encadré), des examens complémentaires doivent être demandés en urgence. »
La constipation induite par les opioïdes
En l’absence de complication organique sévère, la constipation doit tout de même être prise en charge car elle peut considérablement altérer le moral et la qualité de vie qui, comme chacun sait, revêtent une importance particulière dans les stades avancés de la maladie cancéreuse. Un contexte où, bien souvent, interviennent les opioïdes. Or, cette classe de médicaments constipe jusqu’à 87 % des malades. « La constipation induite par les opioïdes (CIO) est souvent plus sévère qu’une constipation fonctionnelle », explique le Pr Vandamme. « Loin d’être un simple “désagrément”, la CIO peut induire des pathologies associées (hémorroïdes, fissures anales, etc.) et/ou constituer un obstacle majeur au contrôle de la douleur. En effet, les malades réduisent parfois d’eux-mêmes leurs doses d’analgésiques pour contrer la constipation… »
La CIO se distingue aussi par des mécanismes physiopathologiques spécifiques. En effet, les opioïdes se lient aux récepteurs Mu du plexus myentérique et des cellules de Cajal. Cette interaction inhibe la libération de neurotransmetteurs présynaptiques et provoque une hyperpolarisation postsynaptique. Résultat : une réduction de la motilité intestinale, une diminution des sécrétions, une augmentation de l’absorption des liquides (rendant les selles sèches, de type BSF 1-2 sur l’échelle de Bristol) et une contraction des sphincters.
Au niveau diagnostic, on parle de CIO quand les troubles apparaissent ou s’aggravent lors de l’initiation, du changement ou de l’augmentation de la dose d’opioïdes. En outre, elle s’accompagne d’au moins deux des quatre critères suivants : des efforts de poussée excessifs, des selles dures ou en morceaux (types 1 ou 2 sur l’échelle de Bristol) et/ou une sensation d’évacuation incomplète ou de blocage anorectal – autant de manifestations qui se produisent plus d’une fois sur quatre quand la personne va à selle – et/ou moins de trois défécations spontanées par semaine [2].
Prévention et prise en charge de la CIO
L’United European Gastroenterology préconise une approche multimodale et progressive, à la fois pour prévenir et traiter la CIO. « À l’instar de n’importe quel type de constipation, les conseils de base concernant l’hygiène de vie – faire de l’exercice, bien s’hydrater, adopter un régime riche en fibres solubles, etc. – s’appliquent aussi à la patientèle oncologique », rappelle le Pr Vandamme. « Et, dès l’instauration des opioïdes, à moins d’une diarrhée préexistante, nous préconisons la coprescription systématique de laxatifs osmotiques de type Macrogol® ou stimulants, comme le Bisacodyl®. Si une constipation se développe ou s’aggrave, il faut confirmer la CIO tout en envisageant un diagnostic différentiel ou une étiologie mixte [3], liée à d’autres traitements, l’état psychologique ou encore l’inactivité physique. Et, bien sûr, traiter en conséquence. »
Si la CIO est confirmée, il est désormais fortement recommandé de prescrire un antagoniste des récepteurs Mu-opioïdes à action périphérique (PAMORA), éventuellement en combinaison avec les laxatifs. Généralement bien tolérées, ces molécules (naldémédine, méthylnaltrexone) bloquent uniquement les récepteurs intestinaux sans franchir la barrière hématoencéphalique. Ce qui permet de traiter la constipation sans annuler l’effet antidouleur de l’opioïde [4]. « Si les troubles persistent, mieux vaut alors changer de type d’opioïde ou de voie d’administration », conclut le Pr Vandamme. « Les suppositoires de glycérine pour les selles dures ou le bisacodyl pour les selles molles ou encore les lavements de rétention et l’évacuation digitale constituent aussi des solutions de secours, qui peuvent grandement soulager les malades. »
Attention aux red flags
- L’obstruction intestinale maligne se caractérise par une constipation rapidement progressive, associée à des hoquets, des nausées et vomissements, un abdomen distendu et une douleur diffuse. Un CT scan doit être vite réalisé, particulièrement en cas de métastases péritonéales.
- La compression de la moelle épinière par une métastase spinale induit une constipation rapidement progressive, accompagnée de rétention urinaire, de douleurs lombaires d’apparition récente, d’une faiblesse des membres inférieurs et de troubles sensoriels. Une IRM rachidienne doit être rapidement réalisée.
- L’hypercalcémie, fréquente en cas de métastases osseuses, ajoute souvent à la constipation une perte d’appétit, de la léthargie, de la confusion et des céphalées. Un dosage sérique doit être immédiatement réalisé.
Références
1. Timon Vandamme est intervenu sur le sujet au meeting annuel de la BSMO, en février dernier.
2. Source : Rome IV, Functional gastrointestinal disorders.
3. Cfr les études cliniques COMPOSE 4 et 5, spécifiquement dédiées à la douleur cancéreuse, qui ont évalué la naldémédine : Katakami N, et al. Ann Oncol 2018 ; 29:1461–7 et Katakami N, et al. J Clin Oncol 2017 ; 35:3859–66.
4. En cas d’étiologie mixte, l’UEG recommande, dans l’ordre des lignes de traitement, de combiner les laxatifs standards, de tester un PAMORA ou un autre antagoniste d’opioïdes, puis d’ajouter des laxatifs (lubiprostone, linaclotide ou prucalopride). En cas d’échecs de ces approches, il faut envisager de changer d’opioïdes ou de voie d’administration.