Constipatie bij kankerpatiënten
PRAKTIJK Vijftig tot tachtig procent van de kankerpatiënten heeft last van constipatie. De constipatie is vaak multifactorieel en kan een zeer negatieve invloed hebben op de levenskwaliteit en de pijncontrole, kan zelf andere problemen veroorzaken en is soms een absolute medische urgentie. Een symptoom dat je dus niet mag wegwuiven.
In het complexe traject van kankerpatiënten gaat de klinische aandacht uiteraard vooral uit naar de respons van de tumor op de behandeling. Maar de overgrote meerderheid van de patiënten moet dagelijks nog een andere strijd leveren, een strijd tegen constipatie, een probleem dat vaak wordt verwaarloosd. Constipatie is niet zomaar een ongemak, maar kan een zeer negatieve invloed hebben op de waardigheid en de levenskwaliteit van patiënten.
“Deze gastro-intestinale complicatie is vaak secundair en multifactorieel”, aldus prof. Timon Vandamme, digestieve oncologie aan het UZA.(1) “De constipatie kan worden veroorzaakt door geneesmiddelen en met name opioïden, metabole factoren of de kanker zelf, maar kan ook een teken zijn van een ernstige organische complicatie, die fataal zou kunnen aflopen: een darmobstructie, ruggenmergcompressie en hypercalciëmie.”
Een rigoureuze en systematische evaluatie
Als een kankerpatiënt klaagt van constipatie, moet je dat altijd ernstig nemen. Je moet daarbij het onderscheid maken tussen functionele constipatie en een ernstige organische complicatie. Begin met een anamnese van de klacht, nazicht van de medicatielijst en een volledig klinisch onderzoek.
“Is de constipatie ineens opgekomen of progressief? Zijn er nog andere symptomen: nausea, braken, urineretentie, buik- of rugpijn enz.?”, aldus prof. Vandamme. “Ook moet je een grondig onderzoek uitvoeren: palpatie van het abdomen, opsporen van eventuele neurologische tekenen, een rectaal toucher en een laboratoriumonderzoek (calcium, TSH, glucose, cortisol). Als er alarmsignalen zijn (zie kader), moet je dringend aanvullende onderzoeken aanvragen.”
Door opiaten veroorzaakte constipatie
Zelfs als er geen ernstige organische complicatie is, moet je de constipatie behandelen aangezien die een zeer negatieve invloed kan hebben op het moreel en de levenskwaliteit. Die zijn immers erg belangrijk in gevorderde kankerstadia. En die patiënten krijgen vrij vaak opiaten. Opiaten veroorzaken evenwel constipatie bij 87% van de patiënten. “Een opiaatconstipatie is vaak ernstiger dan een functionele complicatie”, legt prof. Vandamme uit. “Opiaatconstipatie is niet zomaar een “ongemak”, maar kan zelf andere problemen veroorzaken (hemorroïden, anale fissuur,…) en kan de pijncontrole sterk bemoeilijken. Om constipatie tegen te gaan, verlagen de patiënten immers soms zelf de dosering van opiaten.”
Een opiaatconstipatie wordt veroorzaakt door specifieke pathofysiologische mechanismen. Opiaten binden zich aan de mu-receptoren van de plexus myentericus en de Cajal-cellen. Die interactie remt de afgifte van presynaptische neurotransmitters en veroorzaakt een postsynaptische hyperpolarisatie. Resultaat: vermindering van de darmmotiliteit en de secreties, hogere absorptie van vloeistof (waardoor de stoelgang droog wordt, type 1 of 2 op de schaal van Bristol) en contractie van de sfincters.
We spreken van opiaatconstipatie als de constipatie ontstaat of verergert bij het starten of een verhoging van de dosering van opiaten, samen met minstens twee van de volgende vier criteria: overmatig moeten persen, harde stoelgang of brokken (type 1 of 2 op de schaal van Bristol), een gevoel van onvolledige lediging of anorectale blokkade bij defecatie meer dan een keer op de vier en minder dan drie spontane ontlastingen per week.(2)
Preventie en behandeling van opiaatconstipatie
De United European Gastroenterology raadt een multimodaal en stapsgewijs beleid aan bij de preventie en de behandeling van opiaatconstipatie. “Zoals altijd bij constipatie, moet de patiënt een aantal niet-farmacologische maatregelen nemen: lichaamsbeweging nemen, goed drinken, een voeding met veel oplosbare vezels,… Dat geldt dus ook voor kankerpatiënten”, zegt prof. Vandamme.
“Zodra je opioïden start, raden we aan stelselmatig tevens een osmotisch laxeermiddel zoals Macrogol® of een stimulerend laxeermiddel zoals Bisacodyl® voor te schrijven tenzij de patiënt diarree heeft. In geval van ontstaan of verergering van constipatie moet je nagaan of het al dan niet gaat om een opiaatconstipatie en moet je dus andere oorzaken van constipatie opsporen(3) zoals andere geneesmiddelen, de psychische toestand en weinig of geen lichaamsbeweging. En uiteraard moet je dienovereenkomstig behandelen.”
Het verdient stellig aanbeveling een opiaatconstipatie te behandelen met een perifeer werkende mu-opiaatreceptorantagonist (PAMORA), eventueel in combinatie met laxeermiddelen.
Die geneesmiddelen (naldemedine, methylnaltrexon) blokkeren enkel de darmreceptoren, gaan niet door de bloed-hersenbarrière en worden over het algemeen goed verdragen. Daarmee kan je de constipatie behandelen zonder de pijnstillende werking van het opiaat te verminderen.(4)
“Als de constipatie aanhoudt, is het beter een ander opiaat voor te schrijven of het via een andere weg toe te dienen”, concludeert prof. Vandamme. “Andere hulpmiddelen, die de patiënten sterk kunnen verlichten, zijn glycerinesuppo’s in geval van harde stoelgang, bisacodyl in geval van zachte stoelgang en een lavement of digitale evacuatie in geval van stoelgangretentie.”
Opletten voor alarmsignalen
- Een maligne darmobstructie wordt gekenmerkt door een snel toenemende constipatie, hik, nausea, braken, een opgezet abdomen en diffuse pijn. Je moet snel een CT-scan aanvragen, vooral in geval van peritoneale metastasen.
- Ruggenmergcompressie door een metastase in de wervelkolom veroorzaakt een snel progressieve constipatie, urineretentie, lage rugpijn, zwakte van de onderste ledematen en sensibele stoornissen. Je moet snel een MRI van de wervelkolom aanvragen.
- Bij botmetastasen treedt vaak hypercalciëmie op. Hypercalciëmie veroorzaakt constipatie, verminderde eetlust, lethargie, verwardheid en hoofdpijn. Je moet meteen de calciumconcentratie in het serum meten.
Referenties:
1. nterventie van Timon Vandamme ter zake op de jaarlijkse vergadering van de BSMO in februari.
2. Rome IV, Functional gastrointestinal disorders.
3. Zie de klinische studies COMPOSE 4 en 5 bij kankerpatiënten, die naldemedine hebben geëvalueerd: Katakami N, et al. Ann Oncol 2018 ; 29:1461-7 en Katakami N, et al. J Clin Oncol 2017 ; 35:3859-66.
4. Als de constipatie te wijten is aan meerdere factoren, raadt de UEG aan een combinatie van standaardlaxeermiddelen voor te schrijven, een PAMORA of een andere opiaatantagonist te testen en er daarna een ander geneesmiddel (lubiproston, linaclotide of prucalopride) aan toe te voegen. Als dat alles mislukt, kan je een ander opiaat voorschrijven of het opiaat via een andere weg toedienen.