Une vision d’avenir pour les soins de première ligne
Vers des pratiques de soins de première ligne interprofessionnelles
Dans un nouveau rapport, la Commission pour les objectifs en matière de soins de santé (COSS) propose de repenser en profondeur les soins de première ligne. La pierre angulaire de cette réforme serait constituée de pratiques de première ligne interprofessionnelles, reposant sur le partage et la délégation des tâches, ainsi que sur un financement davantage forfaitaire.
Ce printemps, le Conseil général de l’INAMI avait sélectionné cinq objectifs prioritaires de soins de santé (OSS5) parmi ceux figurant dans le premier rapport de la COSS. Outre deux objectifs de soins de santé « transversaux » - l’utilisation structurée des données de santé et l’amélioration de l’efficacité des soins -, il s’agissait de l’organisation des soins de première ligne, de l’accessibilité des soins et de la prévention.
Dans un nouveau rapport, la COSS décline ces cinq objectifs en sous-objectifs concrets et en indicateurs.
Pratiques de première ligne
Faute de temps, tous les OSS n’ont pas été examinés avec le même degré de détail. L’essentiel du rapport porte sur une réorganisation des soins de première ligne. Selon la COSS, celle-ci s’impose pour plusieurs raisons, notamment l’augmentation de la multimorbidité et des maladies chroniques, la pénurie de personnel soignant et les difficultés d’accès aux soins de santé mentale.
La pierre angulaire de la première ligne de demain ne serait plus le médecin généraliste individuel, mais la pratique de première ligne (PPL). Celle-ci comprendrait au minimum un ou plusieurs médecins généralistes, un infirmier de pratique, un assistant de pratique et un soutien administratif. En fonction des besoins locaux, elle collaborerait de manière structurelle avec notamment des pharmaciens, dentistes, paramédicaux, psychologues, travailleurs sociaux et spécialistes. Une PPL ne devrait pas nécessairement être implantée sur un seul site : des structures de collaboration juridiquement organisées pourraient également être considérées comme telles.
Au sein d’une PPL, le médecin généraliste conserverait un rôle directeur pour le diagnostic des plaintes indifférenciées ainsi que pour les prises en charge instables ou complexes. En revanche, pour les soins stables, prévisibles et pouvant être protocolisés, une délégation poussée des tâches pourrait être mise en place. La COSS pense en premier lieu aux soins chroniques et préventifs.
Le développement d’une structure territoriale cohérente pour les soins devrait constituer une priorité majeure de la politique de santé.
Réseaux
Les pratiques de première ligne se regroupent, par quartier ou zone locale de 5.000 à 15.000 habitants, au sein de réseaux de première ligne. Dans ceux-ci, les PPL collaborent étroitement avec tous les professionnels de santé concernés, notamment les pharmaciens, les psychologues de première ligne, les soins infirmiers et l’aide à domicile, mais aussi avec les services d’aide sociale.
Un réseau de première ligne est responsable de l’accessibilité des soins de première ligne pour l’ensemble des habitants de son territoire. La COSS souhaite instaurer une obligation d’accepter les nouveaux habitants au sein d’un réseau, sans que cela signifie qu’une PPL individuelle ne puisse plus décider de ne plus accepter de nouveaux patients.
Ces réseaux de première ligne devraient à leur tour collaborer avec des structures de niveau intermédiaire ainsi qu’avec les hôpitaux. La COSS reconnaît que cette organisation entre en conflit avec certains découpages existants, comme les zones de première ligne et les réseaux hospitaliers, dont les territoires ne coïncident pas toujours. « Le développement d’une structure territoriale cohérente pour les soins devrait constituer une priorité majeure de la politique de santé », souligne le rapport.
Le rapport souhaite également rendre beaucoup plus perméable la frontière entre première et deuxième lignes. Un spécialiste pourrait par exemple être consulté par une PPL via téléconsultation, afin d’éviter que le patient doive systématiquement être adressé à l’hôpital. La COSS propose de prévoir une rémunération spécifique pour ce type de consultation.
À l’inverse, le déplacement croissant des soins hospitaliers vers l’hospitalisation de jour, les soins ambulatoires et les soins à domicile accentue la pression sur la première ligne. Lors de la sortie de l’hôpital, une collaboration beaucoup plus étroite avec les acteurs de première ligne devrait dès lors être organisée.
Financement et collaboration
La réforme proposée par la COSS implique de réduire le financement à l’acte au profit d’un financement davantage forfaitaire des pratiques et d’un financement par capitation. Le rapport cite les maisons médicales et le New Deal comme sources d’inspiration, mais propose également de lier la rémunération du DMG à des critères mesurables en matière de prévention.
L’approche multidisciplinaire envisagée au sein des PPL nécessite aussi une réforme de la législation relative aux professions de santé. Le principe devrait être celui selon lequel « la compétence détermine l’habilitation » : ce qu’un prestataire de soins est autorisé à faire dépendrait moins de son diplôme que des compétences qu’il a acquises. La COSS fixe toutefois une limite claire en matière de sécurité : le partage et la délégation des tâches nécessitent des protocoles précis, une supervision et des accords clairs sur les responsabilités.
L’ensemble de la réforme dépend également d’un partage sécurisé et standardisé des données entre prestataires de soins. Le BIHR (Belgian Integrated Health Record) devrait donc être mis en œuvre aussi rapidement que possible. À l’horizon 2028, les données ne devraient en principe être enregistrées qu’une seule fois, puis pouvoir être réutilisées.
Une réforme aussi fondamentale de la première ligne devrait être introduite sur une base volontaire, estime la COSS, qui se dit consciente des résistances qu’elle pourrait susciter. « Il semble également important que les réformes ne soient pas imposées d’en haut, mais que les prestataires de soins sur le terrain disposent d’une liberté de choix suffisante », indique le rapport.