Les défis des infections urinaires

CONGRÈS IAGG Les infections urinaires posent plusieurs défis, tant aux niveaux diagnostique et thérapeutique que préventif lorsqu’elles deviennent chroniques, particulièrement en cas de fragilité et/ou de démence. 

Candice Leblanc - 8 septembre 2026

Les infections du tract urinaire (UTI) sont parmi les infections les plus fréquentes chez les personnes âgées et sont la raison de la plupart des antibiotiques qui leur sont prescrits.

Ces dernières années, les guidelines ont évolué, tendant vers un resserrement des critères diagnostiques et, par conséquent, des prescriptions. Cependant, les recommandations 2026 de l’European Association of Urology en matière d’UTI ne sont pas spécifiquement adressées aux personnes âgées. Or, de l’avis des spécialistes qui sont intervenus à ce sujet à l’IAGG ^[1], dans cette catégorie de la population, ces pathologies sont « challengeantes » à plusieurs niveaux. Que ce soit en ambulatoire ou dans le cadre hospitalier ou institutionnel, il est donc essentiel de bien comprendre les différents défis posés par les UTI chez les seniors afin d’améliorer leur prise en charge.

Les défis du diagnostic 

Un traitement rationnel se base en premier lieu sur un diagnostic fiable. Or, diagnostiquer une UTI chez une personne âgée, a fortiori si elle est fragile sur le plan gériatrique, comporte plusieurs difficultés.

Tout d’abord, les tests urinaires ont montré leurs limites. « Le test par bandelette (dipstick), par exemple, permet d’exclure une UTI… mais ne la confirme pas forcément car sa spécificité est faible » rappelle Jeanine Rutten, gériatre à l’UMC Amsterdam. « L’un des plus gros changements dans la pratique, ces dernières années, a d’ailleurs été de passer du réflexe “bandelette” au diagnostic clinique. »

Ce qui nous amène à un deuxième faisceau de difficultés : la nature ambivalente de la symptomatologie. « Les symptômes d’une UTI peuvent être non spécifiques, atténués… quand il y en a » explique la Dre Falista Mandraka, infectiologue au Labor Dr. Wisplinghoff à Cologne (Allemagne). « En effet, certaines infections sont asymptomatiques et les formes atypiques d’UTI sont loin d’être rares » En outre, les symptômes ne sont pas toujours exprimés ou exprimables, notamment en cas de troubles cognitifs, de démence ou de délire.

Dans ce contexte, le rôle du personnel soignant et/ou des (aidants) proches est déterminant. Mais implémenter les plus récentes guidelines en matière d’UTI sur le terrain ne va pas de soi. « [Dans les MRS hollandaises], un tiers des prescriptions d’antibiotiques pour des infections urinaires sont inappropriées », explique la Dre Rutten. « Il est essentiel que le personnel infirmier et soignant connaisse les symptômes spécifiques d’une UTI ^[2] – qui, seuls, peuvent justifier une antibiothérapie – et les limites du test par bandelette. »

Le rôle du personnel soignant et/ou des (aidants) proches est déterminant.

En effet, les études ANNA ^[3] et ImpresU ^[4] ont démontré que des interventions éducationnelles (e-learning, séminaires, supports imprimés, etc.) à destination du personnel soignant ou des généralistes et le recours à des questionnaires d’observation clinique augmentent la proportion de prescriptions appropriées (+13 % dans l’étude ANNA), tout en diminuant le recours injustifié aux antibiotiques et ce, sans impact notable sur les taux de complications, d’admissions à l’hôpital et de la mortalité.

Les défis de l’antibiothérapie

Car l’antibiothérapie en elle-même pose de sérieux soucis, tant au niveau individuel que collectif. La surconsommation d’antibiotiques peut entraîner une série de conséquences délétères : effets secondaires, interactions médicamenteuses, diagnostic différentiel retardé ou ignoré et, bien sûr, antibiorésistance.  

Il y a donc consensus pour rationaliser autant que faire se peut le recours à ces médicaments ^[5]. Mais au vu des défis posés par le diagnostic, évoqués plus haut, comment savoir quand prescrire un antibiotique et quand s’abstenir ?

« Depuis quelques années, nous préconisons l’emploi d’un algorithme décisionnel pour la patientèle gériatrique », répond la Dre Mandraka. Pour rappel, conformément aux guidelines, une antibiothérapie se justifie uniquement en cas de symptômes urinaires locaux typiques (dysurie, pollakiurie, urgence) et/ou de symptômes systémiques en cas d’infection haute (fièvre, délire, tachycardie, hypotension). « Quant aux manifestations telles que les changements dans les urines (couleur, odeur), les modifications (négatives) dans la mobilité, l’appétit ou la vigilance, si ces signes peuvent parfois indiquer une UTI – ils peuvent d’ailleurs constituer des informations utiles si l’individu n’est plus capable de communiquer sur ses plaintes –, ils ne sont pas propres aux UTI. Sans autre symptôme typique, ces signaux seuls ne justifient pas une antibiothérapie “à l’aveugle”. » Idem pour les bactériuries asymptomatiques qui ne doivent pas être traitées par antibiotiques.

Quid des UTI compliquées ?

La Dre Mandraka a aussi évoqué un changement de paradigme dans la définition des UTI compliquées et non compliquées. En effet, depuis 2025, une nouvelle classification a été proposée par la Société américaine des maladies infectieuses (IDSA). Elle définit la forme non compliquée comme une « infection limitée à la vessie chez les femmes ou les hommes non fébriles ». L’UTI est considérée comme compliquée lorsque l’infection s’étend au-delà de l’organe vésical : pyélonéphrite, UTI fébrile ou bactériémique, UTI associée à un cathéter ou encore prostatite.

L’UTI est considérée comme compliquée lorsque l’infection s’étend au-delà de l’organe vésical.

En théorie, cette différenciation influence le choix de l’antibiothérapie, du moins selon l’IDSA qui fournit un tableau des antibiotiques à privilégier selon les cas ^[6]. « Mais, sur le terrain, tant les molécules disponibles que les habitudes de prescriptions varient d’un pays à l’autre et, parfois, d’une institution à l’autre. Ces recommandations sont un bon point de départ, certes, mais il ne faut pas s’y fier aveuglément. D’autres paramètres méritent d’être pris en compte. Dans notre hôpital [en Allemagne, NDLR], nous avons mis en œuvre une approche en quatre étapes pour bien choisir l’antibiotique. » Celle-ci consiste à évaluer :

1. La sévérité de la maladie ;
2. Les facteurs de risque de résistance au niveau local (c’est-à-dire les statistiques de résistance propre à un hôpital ou une région) ;
3. Les considérations propres à chaque patient (état général, comorbidités, etc.) ;
4. La prise en compte de l’antibiogramme en cas de sepsis.

Les défis de la prévention des UTI récurrentes

Nombre de patients âgés souffrent d’UTI récurrentes, c’est-à-dire qui surviennent à au moins deux reprises sur six mois ou trois reprises ou plus sur un an. Ce qui, bien sûr, altère la qualité de vie et augmente les risques de complications. Les facteurs de risque des UTI récurrentes sont divers et variés. Ils sont de trois ordres :

• Les changements anatomiques et hormonaux : antécédents de cystite avant la ménopause, vaginite atrophique, hypertrophie bénigne de la prostate, lithiases rénales, etc. ;
• Les altérations fonctionnelles : incontinence urinaire, cathétérisation des urines, déclin fonctionnel et cognitif ;
• Les traits biologiques ou génétiques : diabète sucré mal contrôlé, UTIs récurrentes récentes, etc.

« Il est important de les connaître afin d’en informer la personne âgée, son entourage et/ou son équipe soignante et, bien sûr, de mettre en place une stratégie de prévention adéquate, notamment en MRS », recommande le Dr Muhammad Salman Ashraf, de l’Université du Nebraska (USA). « Cette stratégie préventive est une combinaison d’interventions ciblées sur les UTI et d’autres moins spécifiques qui peuvent d’ailleurs se rejoindre. Il peut s’agir, par exemple, d’augmenter les apports hydriques, de (bien) gérer la continence et les besoins de toilette, de maintenir une hygiène et/ou des soins périnéaux, de bien gérer les soins liés au cathéter, etc. ^[7] »

La prophylaxie des UTI récurrentes : qu’est-ce qui marche ?

Malheureusement, cela ne suffit pas toujours. Une prophylaxie peut alors être mise en place pour réduire le nombre d’épisodes et les inconforts liés. Mais laquelle ? Le Dr Ashraf a passé en revue la littérature et voici ce qui en ressort :

• Les œstrogènes vaginaux (gel œstriol ou crème) restent la solution la plus efficace pour prévenir les UTI récidivantes chez les femmes postménopausées. « C’est démontré : ces produits diminuent quasiment de moitié le nombre de patientes présentant une récurrence à six mois : 50 % versus 95 % ; p = 0,041 (8). Et de récentes données suggèrent que l’anneau vaginal serait le plus efficace, mais elles doivent être confirmées. »
• La méthénamine a démontré une diminution de 25 % de la récidive, mais il y aurait aussi un plus haut risque d’effet rebond. De plus, cette molécule n’est pas utilisée en Belgique en pratique courante pour prévenir les cystites récidivantes.
• Les vaccins pour prévenir les UTI récidivantes (UroVaxom, Uromune, etc.) donnent des résultats mitigés, pour ne pas dire contrastés d’une étude à l’autre. Des analyses plus poussées sont ou devraient être en cours pour évaluer leur efficacité dans les tranches d’âge qui nous intéressent.
• Le cranberry « reste toujours fort débattu ! D’après une récente métanalyse, il serait efficace pour réduire le nombre d’UTI chez la femme non ménopausée, mais pas chez les ménopausées, ni les hommes, ni les personnes présentant une dysfonction vésicale, par exemple. Et dans d’autres études, la proportion de femmes âgées n’est tout simplement pas assez importante pour qu’une éventuelle efficacité soit statistiquement signifiante. »
• D-Mannose et probiotiques vaginaux: même problème : leur efficacité prophylactique reste incertaine et/ou il n’y a pas assez de personnes âgées dans les études.
• Les antibiotiques pourraient constituer une option prophylactique, mais il faut bien évaluer la balance risques-bénéfices. Eu égard à tous les inconvénients déjà évoqués plus haut, le Dr Ashraf recommande de ne les considérer « qu’en dernier recours, quand tout le reste a échoué. »    

Références
1. Cf. Latest advances in the prevention, diagnosis and management of urinary tract infections in frail older adults (Abstracts de la session S1.03 de l’IAGG26) in Journal of Global Ageing, vol 3 issue supplement, pp 397-399, 2026.
2. Exemples de symptômes urinaires typiques : dysurie, urgences mictionnelles, incontinence d’apparition récente, purulence urétrale, etc.
3. Rutten JJS et al. An electronic health record integrated decision tool and supportive interventions to improve antibiotic prescribing for UTI in nursing homes in JAMDA, 2021.
4. Hartman EAR et al. Effect of a multifaceted antibiotic stewardship intervention to improve antibiotic prescribing for suspected UTI in frail older adults: pragmatic cluster randomized controlled trial in four European countries in BMJ, 2023.
5. En pratique belge, chez la personne âgée, les options incluent la nitrofurantoïne, la triméthoprime ou, dans une moindre mesure, les fluoroquinolones (lévofloxacine).
6. Cf. IDSA guidelines cUTI 2025.
7. Cf. Prieto J et al. Strategies for older people living in care homes to prevent urinary tract infection: the StOP UTI realist synthesis in Health Technol Assess. 2024 Oct ; 28(68):1-139.
8. Ferrante K. et al. Vaginal Estrogen for the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Postmenopausal Women: A Randomized Clinical Trial in Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2021 Feb 1;27(2):112-117.