Violence dans les soins de santé
Lorsque la confiance fait défaut, l’agressivité gagne du terrain
L’agressivité envers les médecins est inacceptable. Cela ne fait aucun doute. Mais si l’on veut prévenir la violence dans les soins de santé, on ne peut se limiter aux caméras, aux boutons d’alarme et aux dispositifs de sécurité. Il faut également s’intéresser aux circonstances dans lesquelles les tensions apparaissent.
Il est frappant de constater que les incidents surviennent régulièrement dans des lieux où le médecin et le patient ne se connaissent pas : dans un poste de garde de médecine générale, aux urgences ou lors d’un service de garde. Le patient y rencontre un médecin qu’il n’a jamais vu auparavant et qu’il ne reverra peut-être jamais.
Cela fait une différence. Lorsqu’un patient consulte son médecin traitant, il ne vient pas seulement avec ses plaintes et son dossier. Il existe une histoire commune. Il sait comment son médecin travaille, il a pu constater s’il est écouté et sait généralement ce qu’il peut attendre de lui. De son côté, le médecin connaît non seulement les antécédents médicaux, mais souvent aussi la personne derrière le dossier.
Une confiance longuemment construite
Cette confiance construite au fil du temps laisse une marge de dialogue, même lorsque le message n’est pas celui que le patient espérait entendre. Lorsque le médecin traitant explique que des antibiotiques ne sont pas nécessaires, qu’un scanner n’apportera probablement rien ou qu’une hospitalisation n’est pas indiquée, cette décision ne tombe pas de nulle part. Elle s’inscrit dans une relation qui existait déjà avant que surgisse le désaccord.
Lors d’un service de garde, ce socle fait défaut. Le médecin et le patient ne se connaissent pas et doivent pourtant parvenir en quelques minutes à ce qui, ailleurs, a parfois mis des années à se construire : une confiance suffisante pour pouvoir décider ensemble de soins appropriés. Cette dimension relationnelle nous semble encore trop peu prise en compte dans le débat sur l’agressivité envers les soignants.
La médecine du patient de passage
Le fait que des patients soient régulièrement pris en charge par un médecin qu’ils ne connaissent pas ne constitue pas une défaillance de notre système de santé. Il ne peut tout simplement pas en être autrement. Une semaine compte 168 heures. Même un médecin qui travaille 40 heures par semaine n’est professionnellement disponible que pendant environ 24 % de ce temps. Or, pendant les 76 % restants, la maladie ne s’arrête évidemment pas.
Les enfants ont de la fièvre la nuit, certaines personnes sont essoufflées le dimanche, une douleur abdominale intense n’attend pas le lundi matin et les accidents ne tiennent pas compte des heures d’ouverture d’un cabinet. D’autres médecins doivent donc prendre le relais.
À ce moment-là, le patient devient un patient de passage : une personne qui a besoin de soins prodigués par un médecin avec lequel elle ne partage aucune histoire commune. Cela ne s’oppose pas à la continuité des soins ; cela en constitue au contraire une composante nécessaire.
"Un dossier médical électronique peut transmettre beaucoup d’informations, mais il ne transmet pas une relation."
C’est là que réside la difficulté. Nous avons, à juste titre, organisé les soins de manière à ce qu’une aide médicale reste disponible lorsque le médecin habituel est absent. Il en résulte inévitablement des rencontres où les soins médicaux doivent être immédiatement disponibles alors que la confiance relationnelle reste encore à construire.
Un dossier médical électronique peut transmettre beaucoup d’informations, mais il ne transmet pas une relation. Le médecin peut voir de quelles pathologies souffre le patient et quels médicaments il prend. Il ne sait pas pour autant comment cette personne vit l’incertitude, quelles sont ses attentes, de combien d’explications elle a besoin ou quelles expériences de la maladie elle porte avec elle. Inversement, le patient ne sait pratiquement rien du médecin qui se trouve face à lui. Pourtant, ils doivent avancer ensemble.
Quand un « non » résonne autrement
Les patients arrivent par ailleurs de plus en plus souvent en consultation avec des attentes assez précises. Ils ont effectué des recherches sur Internet, consulté les réseaux sociaux, parlé avec leur entourage ou utilisé l’intelligence artificielle. Il leur arrive d’avoir déjà une idée du diagnostic, ainsi que du traitement qui devrait, selon eux, en découler.
Et puis le médecin dit peut-être non : pas d’antibiotiques, pas de scanner, pas de prescription, pas de certificat ou pas d’hospitalisation.
Chez le médecin traitant, un tel refus s’inscrit dans une relation existante. Face à un médecin inconnu, ce contexte fait défaut. Une décision médicalement correcte peut alors être ressentie comme un manque d’intérêt ou un rejet. Pourquoi ce médecin ne veut-il pas poursuivre les examens ? Pourquoi ne me donne-t-il rien ? Me prend-il vraiment au sérieux ?
"La frustration peut se transformer en méfiance et, chez certains, finir par déboucher sur une agressivité verbale ou physique."
La douleur, l’angoisse, la fatigue et une longue attente peuvent encore renforcer ce sentiment. La frustration peut se transformer en méfiance et, chez certains, finir par déboucher sur une agressivité verbale ou physique. Cela n’explique évidemment pas toutes les formes d’agressivité et ne les justifie jamais. Mais si l’on veut véritablement agir en matière de prévention, on ne peut ignorer cette dynamique relationnelle.
La sécurité ne commence pas au bouton d’alarme
Lorsque les soignants sont confrontés à l’agressivité, leur protection est indispensable. Ils ont droit à un environnement de travail sûr. Les menaces, l’intimidation et la violence ne font pas partie du métier et ne doivent jamais être considérées comme normales.
Les caméras, les boutons d’alarme et les dispositifs de sécurité peuvent donc être nécessaires, mais ils n’interviennent généralement que lorsqu’une situation menace déjà de dégénérer. Une caméra enregistre, un bouton d’alarme appelle de l’aide. Aucun des deux ne construit la confiance.
À côté de la sécurité physique, il existe donc aussi une sécurité relationnelle. Un patient qui se sent écouté ne doit pas pour autant obtenir gain de cause. Écouter n’est pas céder. La décision médicale peut rester exactement la même après la discussion ; la différence est que le patient comprend comment le médecin y est arrivé.
« Je comprends qu’après une si longue attente, vous espériez une autre solution. Permettez-moi de vous expliquer pourquoi je pense que cette décision est la meilleure pour vous. » Une telle phrase n’est pas accessoire. Cela aussi, c’est de la médecine.
La réciprocité implique toutefois aussi des limites. Une relation thérapeutique n’est pas un blanc-seing pour les menaces, l’intimidation ou des comportements répétés qui franchissent les limites. Lorsque les conditions nécessaires à une relation de soins viable font durablement défaut, le médecin peut - dans le respect des conditions déontologiques et légales ainsi que de la continuité des soins nécessaires - mettre fin à la relation thérapeutique. Le fait de savoir qu’un comportement gravement inacceptable peut conduire à ne plus être pris en charge par ce médecin peut également avoir un effet de cadrage, voire de dissuasion. Une relation médecin-patient durable suppose, de part et d’autre, un minimum de respect et de sécurité.
L’organisation des soins compte aussi
Il serait erroné de faire ensuite peser toute la responsabilité sur le médecin individuellement, comme si chaque conflit pouvait être évité en communiquant un peu mieux, en écoutant plus longtemps ou en faisant preuve de davantage d’empathie. Le médecin travaille dans les conditions qui lui sont offertes.
Comment construire la confiance lorsque la salle d’attente est pleine et que chaque patient est un inconnu ? Comment un patient vit-il des heures d’attente lorsque personne ne lui explique pourquoi ? Et que ressent-il lorsqu’il doit raconter la même histoire pour la troisième fois ?
Un système de soins qui devient plus anonyme et plus fragmenté doit aussi tenir compte de ce que cette évolution fait à la relation médecin-patient. Un changement de culture est nécessaire. Le médecin et le patient ne sont pas deux parties distinctes placées face à face. En médecine, ils sont indissociablement liés. Les droits, les attentes et les responsabilités prennent forme dans cette réciprocité. Ce ne sont donc pas la confrontation, mais le partenariat, le respect et la confiance qui devraient constituer le point de départ.
Cela ne signifie évidemment pas que le médecin habituel puisse être disponible en permanence. Le rapport entre quarante et 168 heures montre à quel point cette idée serait irréaliste. La médecine du patient de passage continuera d’exister. Le défi consiste à la rendre plus humaine et plus solide sur le plan relationnel.
Cela ne doit pas nécessairement être compliqué : une bonne transmission des informations, un dossier accessible, une information honnête sur les délais d’attente et un médecin qui se présente, commence par écouter et explique ensuite pourquoi il fait ou ne fait pas quelque chose.
La continuité comme forme de prévention
Nous considérons généralement la continuité des soins comme un critère de qualité. Peut-être devrions-nous également la considérer comme un élément de prévention de l’agressivité. Le médecin habituel dispose en effet de quelque chose qu’aucun dossier électronique ne peut entièrement contenir : un capital relationnel.
Il peut plus facilement contredire, poser des limites et parfois décevoir, parce que le patient sait qui se trouve face à lui. Ses paroles ne tombent pas dans un vide relationnel. Lorsque la continuité doit nécessairement être interrompue, nous devrions donc essayer de transmettre une partie de ce capital ou, si cela n’est pas possible, de construire aussi rapidement que possible une nouvelle relation de confiance.
Cela ne se fait pas en donnant toujours au patient ce qu’il demande, mais en lui permettant de comprendre pourquoi une décision est prise.
Comprendre n’est pas excuser
Une distinction doit ici rester parfaitement claire. Celui qui menace ou agresse un médecin reste responsable de son comportement. Lorsqu’un soignant est victime d’agressivité, il ne peut être question de suggérer après coup qu’il aurait simplement dû communiquer avec davantage d’empathie. Ce serait déplacer de manière inacceptable la responsabilité de l’auteur vers la victime.
Condamner l’agressivité et essayer de comprendre comment elle apparaît ne sont cependant pas contradictoires. La prévention exige que nous ne regardions pas uniquement celui qui devient agressif, mais aussi les circonstances dans lesquelles l’agressivité trouve plus facilement un terrain pour se développer.
Construire le pont alors que nous sommes déjà en train de le traverser
Dire que le patient est la mesure de la médecine ne signifie pas qu’il a toujours raison ou qu’il doit toujours obtenir ce qu’il demande. Cela signifie, pour nous, que la médecine commence par la rencontre entre deux personnes.
Avec le médecin habituel, un pont existe souvent déjà lorsque commence une conversation difficile. Lors d’un service de garde, aux urgences ou dans la prise en charge d’un patient de passage, ce pont n’existe pas encore. Le médecin et le patient doivent le construire alors qu’ils sont déjà en train de le traverser.
C’est pourquoi l’agressivité dans les soins est plus qu’un problème de sécurité. Les médecins doivent être protégés et les incidents graves doivent être traités avec fermeté. Mais celui qui se contente d’installer des caméras, des boutons d’alarme et des dispositifs de sécurité intervient surtout à la fin d’un processus.
"Nous devons abandonner l’idée que la confiance naît automatiquement dès que quelqu’un porte une blouse blanche."
La prévention commence plus tôt : par la continuité lorsqu’elle est possible, par une bonne information et une transmission adéquate lorsqu’elle est interrompue, et par suffisamment de temps pour écouter et expliquer. Surtout, nous devons abandonner l’idée que la confiance naît automatiquement dès que quelqu’un porte une blouse blanche.
Le médecin habituel ne peut évidemment pas être disponible 168 heures par semaine. D’autres médecins prendront donc toujours en charge des patients avec lesquels ils n’ont pas encore pu construire de relation. C’est peut-être là que se situe une mission importante pour la médecine de demain : ne pas seulement veiller à ce que l’aide médicale reste disponible lorsque le médecin habituel est absent, mais aussi chercher comment transmettre une part de la confiance déjà construite.
Car, finalement, l’un des plus anciens instruments de la médecine reste peut-être aussi l’un des moyens les plus puissants de prévenir l’agressivité : un patient qui fait confiance à son médecin et un médecin qui connaît son patient.
La clarté structurelle comme forme de prévention
À côté de la dimension relationnelle, la délimitation claire des compétences mérite également notre attention. Dans la pratique, l’agressivité survient notamment lorsqu’un patient se voit opposer un refus à une demande de certificat d’incapacité de travail ou de prescription de médicaments susceptibles d’entraîner une dépendance.
S’il est clairement établi que les certificats d’incapacité de travail et les prescriptions de médicaments susceptibles d’entraîner une dépendance ne sont, en principe, pas délivrés lors des services de garde ou aux urgences, mais relèvent du médecin traitant ou du médecin spécialiste habituel, le patient sait immédiatement à qui adresser ce type de demande.
Une telle délimitation peut éviter des discussions à des moments où le cadre relationnel fait défaut. Elle clarifie non seulement les limites de l’intervention du médecin de garde, mais évite aussi qu’un refus soit perçu comme une décision personnelle. En ce sens, l’organisation même des soins peut contribuer à réduire les tensions et à prévenir leur escalade.