Waar vertrouwen ontbreekt, krijgt agressie meer ruimte

Em. prof. dr. Michel Deneyer, ondervoorzitter van de Nationale Raad van de Orde der artsen & Liesbeth Legiest, juriste bij de Nationale Raad van de Orde der artsen

Agressie tegen artsen is onaanvaardbaar. Dat staat buiten kijf. Wie agressie in de zorg wil voorkomen, kan zich echter niet beperken tot camera’s, alarmknoppen en bewaking. Ook de omstandigheden waarin spanningen ontstaan, verdienen aandacht.

Opvallend is dat incidenten geregeld voorkomen op plaatsen waar arts en patiënt elkaar niet kennen: op een huisartsenwachtpost, een spoeddienst of tijdens een wachtdienst. De patiënt ontmoet er een arts die hij nooit eerder zag en misschien ook nooit meer zal zien.

Dat maakt een verschil. Een patiënt die zijn eigen huisarts raadpleegt, komt niet alleen met klachten en een dossier. Er is een voorgeschiedenis. Hij weet hoe zijn arts werkt, heeft ervaren of er naar hem wordt geluisterd en weet doorgaans wat hij van hem kan verwachten. De arts kent op zijn beurt niet alleen de medische voorgeschiedenis, maar vaak ook de mens achter het dossier.

Opgebouwd vertrouwen

Dat opgebouwde vertrouwen geeft ruimte, ook wanneer de boodschap niet is wat de patiënt hoopte te horen. Als de huisarts zegt dat antibiotica niet nodig zijn, een scan weinig zal bijbrengen of een opname niet aangewezen is, staat die beslissing niet op zichzelf. Ze wordt gedragen door een relatie die al bestond vóór er een meningsverschil was.

Op een wachtdienst ontbreekt dat fundament. Arts en patiënt kennen elkaar niet en toch moeten zij in enkele minuten bereiken wat elders soms jaren heeft kunnen groeien: voldoende vertrouwen om samen tot goede zorg te komen. Dat relationele gegeven krijgt in het debat over agressie tegen zorgverleners naar ons gevoel nog te weinig aandacht.

De geneeskunde van de passant

Dat patiënten geregeld door een onbekende arts worden verzorgd, is geen tekortkoming van onze gezondheidszorg. Het kan eenvoudigweg niet anders. Een week telt 168 uur. Zelfs een arts die veertig uur per week werkt, is professioneel slechts ongeveer 24 procent van die tijd beschikbaar. Tijdens de overige 76 procent houdt ziekte vanzelfsprekend niet op.

Kinderen krijgen ’s nachts koorts, mensen worden op zondag kortademig, hevige buikpijn wacht niet tot maandagochtend en ongevallen houden geen rekening met de openingsuren van een praktijk. Andere artsen moeten de zorg dus overnemen.

Op zo’n moment wordt de patiënt een passant: iemand die zorg nodig heeft van een arts met wie hij geen gedeelde voorgeschiedenis heeft. Dat staat niet tegenover continuïteit van zorg; het is er juist een noodzakelijk onderdeel van.

Daar zit een moeilijkheid. We hebben de zorg terecht zo georganiseerd dat medische hulp beschikbaar blijft wanneer de vertrouwde arts afwezig is. Daardoor ontstaan onvermijdelijk ontmoetingen waarin de medische zorg meteen beschikbaar moet zijn, terwijl het relationele vertrouwen nog moet beginnen.

Een elektronisch patiëntendossier kan veel informatie doorgeven, maar geen relatie. De arts kan zien welke aandoeningen iemand heeft en welke geneesmiddelen hij gebruikt. Hij weet daarmee nog niet hoe deze patiënt met onzekerheid omgaat, welke verwachtingen hij heeft, hoeveel uitleg hij nodig heeft of welke ervaringen met ziekte hij meedraagt. Omgekeerd weet de patiënt nauwelijks wie de arts tegenover hem is. Toch moeten zij samen verder.

Wanneer een ‘nee’ anders klinkt

Patiënten komen bovendien steeds vaker met vrij concrete verwachtingen naar een raadpleging. Ze hebben op internet gezocht, sociale media geraadpleegd, met anderen gesproken of artificiële intelligentie gebruikt. Soms hebben ze al een diagnose in gedachten, met de behandeling die daar volgens hen bij hoort.

En dan zegt de arts misschien nee: geen antibiotica, geen CT-scan, geen voorschrift, geen attest of geen opname.

Bij de eigen huisarts klinkt zo’n weigering binnen een bestaande relatie. Bij een onbekende arts ontbreekt die context. Een medisch correcte beslissing kan dan worden ervaren als desinteresse of afwijzing. Waarom wil deze arts mij niet verder onderzoeken? Waarom krijg ik niets? Neemt hij mij wel ernstig?

Pijn, angst, vermoeidheid en een lange wachttijd kunnen die ervaring versterken. Frustratie kan overgaan in wantrouwen en bij sommigen uiteindelijk in verbale of fysieke agressie. Dat verklaart lang niet alle agressie en rechtvaardigt ze vanzelfsprekend nooit. Maar wie ernstig werk wil maken van preventie, kan deze relationele dynamiek niet negeren.

Veiligheid begint niet bij de alarmknop

Wanneer zorgverleners met agressie worden geconfronteerd, is bescherming noodzakelijk. Zij hebben recht op een veilige werkomgeving. Bedreigingen, intimidatie en geweld horen niet bij het beroep en mogen nooit als normaal worden beschouwd.

Camera’s, alarmknoppen en bewaking kunnen dus nodig zijn, maar ze komen meestal pas in beeld wanneer een situatie al dreigt te ontsporen. Een camera registreert en een alarmknop roept hulp in. Geen van beide bouwt vertrouwen op.

Daarom is er naast fysieke ook relationele veiligheid. Een patiënt die zich gehoord voelt, hoeft geen gelijk te krijgen. Luisteren is niet hetzelfde als toegeven. De medische beslissing kan na een gesprek exact dezelfde blijven; het verschil is dat de patiënt begrijpt hoe de arts ertoe is gekomen.

“Ik begrijp dat u na zo lang wachten op een andere oplossing had gehoopt. Laat mij uitleggen waarom ik denk dat dit voor u de beste beslissing is.” Zo’n zin is geen bijkomstigheid. Ook dat is geneeskunde.

Wederkerigheid houdt tegelijk in dat er grenzen zijn. Een therapeutische relatie is geen vrijgeleide voor bedreiging, intimidatie of herhaald grensoverschrijdend gedrag. Wanneer de voorwaarden voor een werkbare zorgrelatie duurzaam ontbreken, kan een arts - met respect voor de deontologische en wettelijke voorwaarden en voor de continuïteit van noodzakelijke zorg - de therapeutische relatie beëindigen. Het besef dat ernstig grensoverschrijdend gedrag ertoe kan leiden dat een patiënt niet langer door die arts wordt verzorgd, kan ook begrenzend en mogelijk afschrikkend werken. Een duurzame arts-patiëntrelatie veronderstelt van beide kanten een minimum aan respect en veiligheid.

Ook de organisatie van de zorg telt

Het zou onjuist zijn de verantwoordelijkheid vervolgens volledig bij de individuele arts te leggen, alsof ieder conflict kan worden voorkomen door iets beter te communiceren, langer te luisteren of meer empathie te tonen. Een arts werkt binnen de omstandigheden die hem worden geboden.

Hoe bouw je vertrouwen op wanneer de wachtzaal vol zit en iedere patiënt een onbekende is? Hoe beleeft een patiënt uren wachten wanneer niemand uitlegt waarom? En wat doet het met iemand wanneer hij voor de derde keer hetzelfde verhaal moet vertellen?

Een zorgsysteem dat anoniemer en gefragmenteerder wordt, moet ook rekening houden met wat dat doet met de arts-patiëntrelatie. Daar is een cultuuromslag nodig. Arts en patiënt zijn geen twee afzonderlijke partijen die tegenover elkaar staan. In de geneeskunde zijn zij onlosmakelijk met elkaar verbonden. Rechten, verwachtingen en verantwoordelijkheden krijgen vorm binnen die wederkerigheid. Niet confrontatie, maar partnerschap, respect en vertrouwen zouden daarom het uitgangspunt moeten zijn.

Dat betekent uiteraard niet dat de eigen arts permanent beschikbaar kan zijn. De verhouding van veertig tot 168 uur maakt duidelijk hoe onrealistisch dat zou zijn. De geneeskunde van de passant zal blijven bestaan. De uitdaging is haar menselijker en relationeel sterker te maken.

Dat hoeft niet altijd ingewikkeld te zijn: een goede overdracht, een toegankelijk dossier, eerlijke informatie over wachttijden en een arts die zich voorstelt, eerst luistert en vervolgens uitlegt waarom hij iets wel of niet doet.

Continuïteit als vorm van preventie

Continuïteit van zorg beschouwen we doorgaans als een kwaliteitskenmerk. Misschien moeten we haar ook zien als een onderdeel van agressiepreventie. De vertrouwde arts beschikt namelijk over iets wat geen elektronisch dossier volledig kan bevatten: relationeel krediet.

Hij kan gemakkelijker tegenspreken, begrenzen en soms teleurstellen omdat de patiënt weet wie tegenover hem zit. Zijn woorden vallen niet in een relationeel vacuüm. Wanneer continuïteit noodgedwongen wordt onderbroken, moeten we daarom proberen iets van dat krediet mee te geven of, als dat niet kan, zo snel mogelijk nieuw vertrouwen op te bouwen.

Dat gebeurt niet door de patiënt altijd te geven wat hij vraagt, maar door hem te laten begrijpen waarom een beslissing wordt genomen.

Begrijpen is niet verontschuldigen

Eén onderscheid moet daarbij scherp blijven. Wie een arts bedreigt of aanvalt, blijft verantwoordelijk voor zijn gedrag. Wanneer een zorgverlener slachtoffer wordt van agressie, mag achteraf niet worden gesuggereerd dat hij blijkbaar onvoldoende empathisch heeft gecommuniceerd. Dat zou de verantwoordelijkheid op een onaanvaardbare manier van dader naar slachtoffer verschuiven.

Agressie veroordelen en proberen te begrijpen hoe ze ontstaat, spreken elkaar echter niet tegen. Preventie vraagt dat we niet alleen kijken naar degene die agressief wordt, maar ook naar de omstandigheden waarin agressie gemakkelijker ruimte krijgt.

De brug bouwen terwijl we erover lopen

De gedachte dat de patiënt de maat van de geneeskunde is, betekent niet dat de patiënt altijd gelijk heeft of moet krijgen wat hij vraagt. Ze betekent voor ons dat geneeskunde begint bij de ontmoeting tussen twee mensen.

Bij de vertrouwde arts ligt er vaak al een brug wanneer een moeilijk gesprek begint. Op een wachtdienst, een spoeddienst of bij de verzorging van een passant is die brug er nog niet. Arts en patiënt moeten haar bouwen terwijl ze er al overheen lopen.

Daarom is agressie in de zorg meer dan een veiligheidsprobleem. Artsen moeten worden beschermd en ernstige incidenten moeten consequent worden aangepakt. Maar wie alleen camera’s ophangt, alarmknoppen installeert en bewaking inzet, grijpt vooral in aan het einde van een proces.

Preventie begint eerder: bij continuïteit waar die mogelijk is, bij goede informatie en overdracht wanneer ze wordt onderbroken, en bij voldoende ruimte om te luisteren en uit te leggen. Vooral moeten we af van de gedachte dat vertrouwen vanzelf ontstaat zodra iemand een witte jas draagt.

De eigen arts kan onmogelijk 168 uur per week beschikbaar zijn. Andere artsen zullen dus altijd patiënten verzorgen met wie zij nog geen relatie hebben kunnen opbouwen. Misschien ligt daar een belangrijke opdracht voor de geneeskunde van morgen: niet alleen zorgen dat medische hulp beschikbaar blijft wanneer de vertrouwde arts er niet is, maar ook zoeken naar manieren om iets van het opgebouwde vertrouwen mee over te dragen.

Want uiteindelijk blijft een van de oudste instrumenten van de geneeskunde wellicht ook een van de krachtigste vormen van agressiepreventie: een patiënt die zijn arts vertrouwt en een arts die zijn patiënt kent.

Structurele duidelijkheid als vorm van preventie

Naast de relationele dimensie verdient ook de afbakening van bevoegdheden aandacht. In de praktijk ontstaat agressie niet zelden wanneer een patiënt een weigering krijgt op een vraag naar een attest van arbeidsongeschiktheid of naar een voorschrift voor verslavende medicatie.

Indien helder wordt vastgelegd dat attesten van arbeidsongeschiktheid en voorschriften voor verslavende medicatie in beginsel niet worden afgeleverd op wachtdiensten of spoeddiensten, maar toekomen aan de huisarts of de vertrouwde arts-specialist, wordt voor de patiënt meteen duidelijk waar dergelijke vragen thuishoren.

Deze afbakening kan discussies vermijden op momenten waarop het relationele kader ontbreekt. Zij maakt niet alleen de grenzen van het handelen van de wachtdoende arts duidelijk, maar voorkomt ook dat een weigering wordt ervaren als een persoonlijke beslissing. In die zin kan ook de organisatie van de zorg zelf bijdragen tot het verminderen van spanningen en het voorkomen van escalatie.