Incontinence d"effort

IUE après prostatectomie : les options chirurgicales   

Second volet de la prise en charge chirurgicale de l’incontinence urinaire d’effort persistante, consécutive à une prostatectomie radicale. Après avoir vu les grandes étapes de la mise au point le mois dernier, place maintenant aux techniques chirurgicales.   

« La kiné reste le traitement de première intention », rappelle Manon Dewandre, urologue spécialisée dans la prise en charge de ces types d’incontinence au CHU de Liège. « En général, on attend 12 mois avant d’envisager une chirurgie. Dans certains cas rares d’IUE persistante très sévère et quand la situation oncologique est contrôlée, on raccourcit parfois ce délai à six mois, les chances d’une récupération spontanée de la continence étant quasi nulles. »    

Les techniques peu invasives 

Les injections périurétrales et les ballons périurétraux type ProACt® sont réservés à des patients bien sélectionnés.  

« L’efficacité de ces techniques peu invasives est limitée (25 à 40% de succès) et temporaire pour les injections », commente la Dre Dewandre. « Il y a aussi un taux élevé de complications avec les ballons. D’ailleurs, aucune des deux options n’est remboursée en Belgique. La seule indication que je vois pour les injections, c’est lorsque l’IUE est légère à modérée et qu’un geste plus invasif est contrindiqué. » 

En général, on opte donc pour le sphincter urinaire artificiel (SUA) ou la bandelette sous-urétrale (BSU). C’est la synthèse des données cliniques, fonctionnelles et endoscopiques recueillies au cours de la mise au point qui oriente le choix. 

Le sphincter artificiel  

Le sphincter urinaire artificiel (SUA) est le gold standard pour traiter une IUE modérée à sévère. Il est remboursé par la mutuelle et le taux de satisfaction est de l’ordre de 90%. Mais il y a des contrindications :  

• Trouble cognitif et/ou dextérité insuffisante du patient pour manipuler la pompe scrotale ; 

• Obstacle cervico-urétral, qui doit alors être retiré au préalable (urétrotomie) ; 

• Trouble sévère de la compliance vésicale ; 
• Pathologie vésicale nécessitant des gestes endo-urologiques répétés. 

« L’hyperactivité détrusorienne (HAD) est une contrindication relative, car elle peut être traitée au préalable avec des anticholinergiques », ajoute la Dre Dewandre.  

La bandelette sous-urétrale  

La bandelette sous-urétrale (BSU) est indiquée pour les IUE légère, modérée ou même sévère pour certains modèles ^[1], après échec du traitement conservateur.  

À l’instar du SUA, la BSU est contrindiquée en cas de trouble de la compliance, d’obstacle cervico-urétral ou d’HAD non traités au préalable. « Les principales contrindications spécifiques absolues, ce sont les antécédents d’irradiation pelvienne et l’hypocontractilité vésicale », explique la Dre Dewandre. « Des antécédents de sténose urétrale, l’obésité ou une HAD associée constituent plutôt des contrindications relatives, liées à des facteurs de risque d’échec de la technique. »    

En résumé :  
- SUA : indiqué en cas d’incontinence urinaire sévère, chez des patients capables de manipuler le dispositif, sans trouble cognitif ni dysfonction vésicale incompatible. 
- BSU : réservée aux patients non irradiés, sans obstacle urétral, avec une vidange satisfaisante et un profil compatible avec la technique utilisée. 

Remarque 
1. Les urologues du CHU de Liège utilisent principalement une bandelette transobturatrice inspirée du TOM-Sling^®, mise au point par les Prs de Leval et Waltregny. Cette bandelette a démontré son efficacité dans les IUE sévères.