Stressincontinentie na prostatectomie: de chirurgische opties 

Tweede deel van de chirurgische behandeling van persisterende stressincontinentie na een radicale prostatectomie. Vorige maand hebben we de evaluatie besproken. Nu hebben we het over de chirurgische technieken. 

 

“Kinesitherapie is de eerstelijnstherapie”, aldus Manon Dewandre, uroloog gespecialiseerd in de behandeling van een dergelijke incontinentie aan het CHU van Luik. “Over het algemeen wachten we twaalf maanden voor we chirurgie overwegen. Bij een zeer ernstige persisterende stressincontinentie en als de kanker onder controle is, korten we dat soms in tot zes maanden, omdat de waarschijnlijkheid van een spontane genezing van de incontinentie dan nagenoeg onbestaande is.” 

Weinig invasieve technieken 

Peri-urethrale injecties en plaatsing van een peri-urethrale ballon zoals ProACt® zijn enkel geïndiceerd bij geselecteerde patiënten. “De werkzaamheid van die weinig invasieve technieken is beperkt (slaagpercentage van 25-40%) en de injecties hebben maar een tijdelijk effect”, aldus dr. Dewandre. “Plaatsing van een ballon veroorzaakt vaak complicaties. Geen van beide behandelingen wordt in België terugbetaald. Volgens mij is de enige indicatie voor injecties een lichte tot matige ernstige stressincontinentie als een invasievere behandeling gecontra-indiceerd is.” 

Over het algemeen gaat de keuze dan ook uit naar plaatsing van een kunstsfincter of een suburethraal riempje (‘sling’). De keuze hangt af van de klinische, functionele en endoscopische gegevens die werden verzameld tijdens de evaluatie. 

Kunstsfincter 

Een kunstsfincter is de beste behandeling voor een matig ernstige tot ernstige stressincontinentie. De sfincter wordt door het ziekenfonds terugbetaald. De tevredenheid is van de grootteorde van 90%. Contra-indicaties voor plaatsing van een kunstsfincter zijn: 

• cognitieve stoornissen en/of als de patiënt onvoldoende handig is om de scrotale pomp te manipuleren; 

• obstructie van de blaashals of de urethra. Die moet dan eerst worden opgeheven (urethrotomie); 

• sterk verminderde compliantie van de blaas; 

• blaasziekte waarvoor herhaalde endoscopische ingrepen vereist zijn. 

“Hyperactiviteit van de m. detrusor is een relatieve contra-indicatie, aangezien je die eerst kunt behandelen met anticholinergica”, voegt dr. Dewandre eraan toe. 

Suburethraal riempje 

Plaatsing van een suburethraal riempje (‘sling’) is geïndiceerd bij een lichte of een matig ernstige stressincontinentie en sommige modellen zelfs bij een ernstige stressincontinentie als de conservatieve behandeling faalt. 

Ook die ingreep is gecontra-indiceerd als de compliantie van de blaas sterk verminderd is, als er een obstructie van de blaashals of de urethra is of in geval van een nog niet behandelde hyperactiviteit van de m. detrusor. “De belangrijkste absolute contra-indicaties zijn een voorgeschiedenis van radiotherapie van het bekken en een verminderde contractiliteit van de blaas”, legt dr. Dewandre uit. “Een voorgeschiedenis van urethrastenose, obesitas en een begeleidende hyperactiviteit van de m. detrusor zijn relatieve contra-indicaties omdat de techniek dan dreigt te falen.” 

Samengevat: 

• kunstsfincter: geïndiceerd bij een ernstige urine-incontinentie bij patiënten die de pomp kunnen bedienen, die geen cognitieve stoornissen vertonen en als de blaas geen incompatibele disfunctie vertoont. 

• Suburethraal riempje: geïndiceerd bij patiënten die geen radiotherapie hebben gekregen, bij wie er geen obstructie van de urethra is, van wie de blaas zich voldoende ledigt en van wie het profiel compatibel is met de gebruikte techniek. 

Opmerking: 
1. De urologen van het CHU de Liège plaatsen vooral een transobturatorriempje geïnspireerd op de TOM-Sling^®. Die techniek is ontwikkeld door prof. Leval en prof. Waltregny en is doeltreffend gebleken bij een ernstige stressincontinentie.