Cancer du pancréas : du diagnostic au traitement
Avec une survie médiane (tous stades confondus) aux alentours de quatre mois, l’adénocarcinome canalaire pancréatique reste un cancer au pronostic défavorable. La compréhension des mécanismes biologiques sous-jacents et les innovations thérapeutiques permettent cependant de nourrir de nouveaux espoirs.
L’incidence du cancer pancréatique est en constante augmentation ces dernières années, particulièrement chez les jeunes adultes où elle est imputable, au moins partiellement, à l’épidémie d’obésité. Parmi les autres facteurs de risque, soulignons le tabagisme (RR 1,8), la consommation d’alcool (RR 1,6) et le diabète (RR 2).
Mécanismes physiopathologiques
Chez presque tous les patients, on observe une mutation « driver » dont la plus fréquente est celle du gène KRAS (88%), suivie par celle du gène TP53 (50-75%). Ces mutations spécifiques, acquises, jouent un rôle indéniable dans le développement de la cancérogénèse. D’autres mutations, notamment celles liées aux gènes BRCA 1 et BRCA 2, peuvent expliquer des cancers pancréatiques à composante héréditaire.
Deux grands types de ce cancer ont été mis en évidence : le type basal-like, de mauvais pronostic et chimiorésistant, et le type classical dont la réponse aux cytostatiques est meilleure.
Diagnostic et bilan
Au-delà de la biopsie lésionnelle (systématique), la réalisation d’un scanner injecté, triphasique, est impérative afin d’établir le diagnostic. En seconde intention viennent l’IRM hépatique et le PET-FDG, permettant la caractérisation lésionnelle ainsi que le bilan d’extension.
Au niveau biologique, soulignons que le marqueur CA 19.9 n’est lui aussi utile qu’en seconde intention, lorsque le diagnostic est déjà posé (valeur pronostique importante), car sa faible spécificité et sa sensibilité moyenne le rendent peu interprétable en première intention (faux positifs et faux négatifs).
Afin d’obtenir le bilan le plus exhaustif possible (avant toute éventuelle décision thérapeutique), l’évaluation sera complétée par la caractérisation des critères « ABC » : Anatomie de la tumeur (taille, contacts vasculaires, métastases), Biologie (notamment le CA 19.9), Condition générale du patient (évaluation onco-gériatrique).
Thérapies conventionnelles et novatrices
Dans la moitié des cas environ, le diagnostic n’est posé qu’au stade métastatique (foie, poumons, péritoine). Dans ce scénario, le traitement consiste en une chimiothérapie exclusive, à laquelle s’ajoutent des soins de confort. Selon les symptômes, ces derniers peuvent comprendre les prothèses endobiliaires (en cas d’ictère prurigineux), les dérivations endoscopiques (occlusion duodénale), ou encore la neurolyse cœliaque (douleurs intarissables).
En cas de cancer non métastatique, on analyse avant tout la proximité vasculaire afin de déterminer le potentiel résécable de la lésion. Lorsqu’une résection est possible (15% des cas), la prise en charge combinera geste chirurgical et chimiothérapie (FOLFIRINOX ou Gem-NabP).
Les avancées en immunothérapie, notamment au sujet du ciblage du récepteur membranaire CD40 par le mitazalimab, montrent des résultats encourageants, avec des taux de survie globale de l’ordre de 15 mois. Un changement de pratique devrait également s’opérer ces prochaines années avec l’avènement des thérapies ciblant la mutation KRAS, présente chez près de 90% des patients.
Référence
D’après un exposé du Pr Ivan Borbath, Congrès d’hépato-gastroentérologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, 17 janvier 2026.
