Intérêt de l’oxygénothérapie nasale à haut débit dans l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique
Depuis l’essai FLORALI en 2015, l’oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD) s’est imposée comme un pilier du support respiratoire non invasif chez les patients en insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë. Malgré des bénéfices physiologiques bien établis, son impact sur la mortalité reste débattu. La publication récente des essais randomisés SOHO (NEJM) et RENOVATE (JAMA) offre l’opportunité de réévaluer sa place, en la comparant à l’oxygénothérapie standard et à la ventilation non invasive selon différents phénotypes d’insuffisance respiratoire aiguë.
L’éditorial du NEJM souligne que l’OHD n’est pas une stratégie miracle en termes de mortalité, mais plutôt un support respiratoire capable d’améliorer l’évolution clinique des patients en insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë, notamment en réduisant le recours à l’intubation et en améliorant la dyspnée et le confort.
Dissociation entre bénéfice clinique et mortalité
Dans SOHO, essai multicentrique randomisé ouvert conduit dans 42 réanimations françaises, 1.110 patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (PaO₂/FiO₂ ≤200, fréquence respiratoire >25/min, infiltrats pulmonaires) ont été analysés.
La mortalité à J28 était identique sous OHD et oxygène standard (14,6% dans les deux groupes). En revanche, le taux d’intubation à J28 était plus faible sous OHD (42,4%, contre 48,4%), soit une différence absolue de −5,93 points. Un élément clé souligné par l’éditorial est que le délai médian avant intubation était similaire entre les groupes (24 heures sous OHD, contre 23 heures sous oxygène standard). Ce point rend peu probable l’hypothèse d’un retard décisionnel de l’intubation et suggère une réduction réelle du recours à la ventilation invasive.
Les données physiologiques concordent avec ces résultats. À 1 heure, l’OHD s’accompagnait d’une diminution plus marquée de la fréquence respiratoire (−3/min), d’une PaCO₂ plus basse (−2,0 mmHg) et d’une amélioration plus fréquente de la dyspnée (49,5% contre 34,7%). Ces effets précoces contrastent avec l’absence d’impact sur la mortalité, qui dépend de nombreux facteurs tels que la gravité initiale, les complications et les défaillances d’organes.
OHD vs VNI : une équivalence globale à nuancer
Cette réflexion est renforcée par l’étude RENOVATE, qui montre que l’OHD a des performances globalement comparables à la ventilation non invasive, confirmant sa place parmi les stratégies de support respiratoire non invasif.
Dans cet essai randomisé adaptatif brésilien comparant OHD et VNI chez 1.766 patients répartis en cinq phénotypes d’insuffisance respiratoire aiguë, l’OHD a satisfait au critère de non-infériorité vis-à-vis de la VNI pour le critère composite « intubation endotrachéale ou décès à sept jours » dans quatre groupes sur cinq : hypoxémie non immunodéprimée, OAP cardiogénique, exacerbation de BPCO avec acidose et covid-19 hypoxémique. En revanche, chez les patients immunodéprimés avec hypoxémie, les résultats étaient défavorables et donc l’inclusion a été arrêtée précocement pour futilité.
Par ailleurs, une analyse post hoc sans “dynamic borrowing” a montré des résultats différents dans certains sous-groupes. Chez les immunodéprimés, l’odds ratio atteignait 2,56 et 1,48 dans la BPCO avec acidose. Ces éléments suggèrent que l’équivalence observée dépend en partie du modèle statistique utilisé et doit être interprétée avec prudence. L’OHD consolide ainsi sa place comme socle du support respiratoire non invasif dans l’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë. Elle permet de réduire une proportion non négligeable d’intubations, d’améliorer le confort et de limiter certaines complications liées à la ventilation invasive, sans pour autant constituer une stratégie de réduction de mortalité.
Pour le pneumologue, le message est double : initier précocement l’OHD chez les patients hypoxémiques appropriés reste pertinent, mais impose une vigilance accrue vis-à-vis de l’échec, en particulier dans les situations où son efficacité par rapport à la VNI demeure incertaine.
Références
1. Serpa Neto A. Rethinking High-Flow Oxygen in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMe2602037
2. Frat JP, Quenot JP, Guitton C, et al. High-Flow or Standard Oxygen in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2516087
3. RENOVATE Investigators and the BRICNet Authors. High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Ventilation in Patients With Acute Respiratory Failure: The RENOVATE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;333(10):875-890. doi:10.1001/jama.2024.26244
