Nut van hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus bij acute hypoxemische ademhalingsinsufficiëntie
Sinds de FLORALI-studie, die in 2015 is gepubliceerd, is hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus een pijler geworden bij de niet-invasieve respiratoire ondersteuning van patiënten met een acute hypoxemische ademhalingsinsufficiëntie. Niettegenstaande de bewezen heilzame fysiologische effecten ervan is er nog discussie over het effect op de sterfte.
Recentelijk zijn de gerandomiseerde studies SOHO (NEJM) en RENOVATE (JAMA) gepubliceerd. Een mooie gelegenheid om de waarde van hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus te vergelijken met een standaardzuurstoftherapie en niet-invasieve beademing volgens verschillende fenotypes van acute ademhalingsinsufficiëntie.
Een redactioneel commentaar in the NEJM stelt dat hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus geen wonderbaarlijk effect heeft op de sterfte, maar veeleer moet worden gezien als een respiratoire ondersteuning die positieve invloed heeft op de klinische evolutie van patiënten met een acute hypoxemische ademhalingsinsufficiëntie zodat kan worden afgezien van intubatie, en om de dyspneu en het comfort te verbeteren.
Discordantie tussen gunstige klinische effecten en sterfte
De SOHO-studie is een multicentrische, gerandomiseerde, open studie die is uitgevoerd in 42 Franse intensivecareafdelingen bij 1.110 patiënten met een acute hypoxemische ademhalingsinsufficiëntie (PaO₂/FiO₂ ≤ 200, ademhalingsfrequentie > 25/min, longinfiltraten). De sterfte na 28 dagen was dezelfde in de groep die hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus kreeg als in de groep die een standaardzuurstoftherapie kreeg (14,6% in beide groepen).
Het aantal patiënten dat tegen dag 28 geïntubeerd was, was lager met hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus (42,4% tegen 48,4%), een absoluut verschil van 5,93 percentpunten. De schrijver van het redactioneel commentaar vestigt er de aandacht op dat de mediane tijd tot intubatie vergelijkbaar was in de twee groepen (respectievelijk 24 en 23 uur).
Dat maakt de hypothese van uitstel bij de beslissing tot intubatie weinig waarschijnlijk en wijst op een reële daling van de nood aan invasieve beademing. De fysiologische gegevens sporen met die resultaten. Na een uur was de ademhalingsfrequentie sterker verminderd (met 3/min) met hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus, was de PaCO₂ lager (- 2,0 mmHg) en was de dyspneu vaker verbeterd (49,5% tegen 34,7%). Er is echter geen effect op de sterfte waargenomen. Die laatste hangt af van tal van factoren zoals de initiële ernst, complicaties en orgaanfalen.
Hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus vs. niet-invasieve beademing: al bij al gelijkwaardig, maar toch te nuanceren
De RENOVATE-studie bevestigt dat. In die studie waren de prestaties van hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus al bij al vergelijkbaar met die van niet-invasieve beademing. Dat bevestigt de waarde van die zuurstoftherapie als niet-invasieve respiratoire ondersteuning. Die Braziliaanse gerandomiseerde adaptieve studie heeft hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus vergeleken met niet-invasieve beademing bij 1.766 patiënten, die naargelang van het fenotype van acute ademhalingsinsufficiëntie in vijf groepen werden ingedeeld.
Wat het samengestelde eindpunt van endotracheale intubatie of overlijden na zeven dagen betreft, is hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus niet inferieur gebleken aan niet-invasieve beademing in vier van de vijf groepen: hypoxemie zonder immunodepressie, acuut cardiogeen longoedeem, exacerbatie van COPD met acidose en hypoxemische covid-19. Bij immunogedeprimeerde patiënten met hypoxemie daarentegen waren de resultaten ongunstig. De inclusie in die groep werd dan ook voortijdig gestaakt wegens futiliteit.
Een post-hocanalyse zonder ‘dynamic borrowing’ heeft in bepaalde subgroepen andere resultaten opgeleverd. Bij immunogedeprimeerde patiënten bedroeg de odds ratio 2,56 en bij COPD met acidose 1,48. Dat wijst erop dat de waargenomen equivalentie ten dele toe te schrijven is aan het gebruikte statistische model en dat dus voorzichtigheid geboden is bij de interpretatie van de resultaten. Hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus blijft een pijler bij de niet-invasieve respiratoire ondersteuning bij acute hypoxemische ademhalingsinsufficiëntie.
Bij een niet-onaanzienlijk aantal patiënten kan dan worden afgezien van intubatie. Bovendien verbetert die zuurstoftherapie het comfort en gaat ze complicaties als gevolg van invasieve beademing tegen. Anderzijds is het zo dat de zuurstoftherapie de sterfte niet verlaagt. De boodschap voor pneumologen is dubbel: het blijft belangrijk vroeg hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus te starten bij hypoxemische patiënten, maar toch is waakzaamheid geboden, vooral in situaties waarin de werkzaamheid van hoog-debiet zuurstoftherapie via de neus in vergelijking met niet-invasieve beademing niet bewezen is.
Referenties:
1. Serpa Neto A. Rethinking High-Flow Oxygen in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMe2602037.
2. Frat JP, Quenot JP, Guitton C, et al. High-Flow or Standard Oxygen in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2516087.
3. RENOVATE Investigators and the BRICNet Authors. High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Ventilation in Patients With Acute Respiratory Failure: The RENOVATE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;333(10):875-890. doi:10.1001/jama.2024.26244.
